上海市社区高血压疾病 细节管理模式的探讨和实践 朱鼎良 上海市高血压研究所、上海瑞金医院高血压科 卢伟 李新建 上海市疾病预防控制中心

1996 卫生局下发 2004 《社区高血压防治指南》 卫七项目实施 1998~2000 1992、1994 市-区疾控-社区医院网络形成 脑防办、心脑防办相继成立 卫七项目实施 市-区疾控-社区医院网络形成 人民政府下发《慢病中长期规划》 卫生局下发 《社区高血压防治指南》

上海市普陀区高血压三率 (2008年) 知晓率 85.4% 服药率 66.7% 控制率 46.3% 知晓率 85.4% 服药率 66.7% 控制率 46.3% (普陀区4个社区35岁以上人群 2036人调查, 其中高血压患者977人)

上海市普陀区高血压调查 (2008年) 高血压患病率 (977/2036) 48.0% 高血压危险分层 低危 (25/977) 2.5% 高血压患病率 (977/2036) 48.0% 高血压危险分层 低危 (25/977) 2.5% 中危 (404/977) 41.3% 高危 (456/977) 46.7% 很高危 (92/977) 9.4% 血压正常高值 (593/2036) 29.1%

细节管理 人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 双向转诊： 运作 干预手段： 个体化 资源开发: 自我效能、家庭支持

上海社区高血压疾病细节管理项目（2006-2008年） 目标 形成一套具有上海特色，且可进一步推广的社区管理模式 从社区高血压管理细节入手，提高管理效率 从管理方法入手，提高血压控制水平 从医生教育入手，提高社区医生技能

组织结构图 区卫生局 专家组 区疾病预防 控制中心 领导组 管理组 社区卫生 服务中心 患者

项目实施要点和特色 开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员 开发和建立疾病管理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训 加强双向转诊 实行第三方评估

一、开展心血管危险分层 树立多种危险因素综合管理和规范化治疗的理念 分层依据，因地制宜 病史 （性别、年龄、家族史、吸烟） 体检 （身高、体重、腰围、血压） 实验室检查 血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图

二、健康管理专员 设置 1. 每个社区设置2名健康管理专员（管理组） 2. 条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力 3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募

健康管理专员 职责 在患者与医生间建立沟通桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库 2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标 3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性 4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映 5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊

健康管理专员 培训 专员 44讲 服务技巧 管理技巧 行为指导技巧 疾病管理理念 临床治疗 基本技能 营养、运动指导 烟草、压力控制 电话随访 随访沟通 人际风格 临床治疗 基本诊断和治疗 药物使用原则 合并其他疾病的治疗 专员 44讲 管理技巧 自我管理 家庭支持 健康教育 基本技能 基础体检 软件操作 疾病管理理念 理念培养 国外经验介绍 专员角色发展

三、开发和建立疾病管理信息系统 实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录） 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组） 健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核） 患者自我管理、互动和参与平台（健康教育） 整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表）

四、个体化干预、自我管理和家庭支持 每季度访视1次，调整药物治疗方案 以社区为单位开展多种形式的干 预活动（健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等）

五、加强社区医生培训 14堂讲座 内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等 3级医院医生定期下社区

六、加强双向转诊 制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压 重度高血压 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 高血压危象或其他高血压急诊

七、第三方评估 项目中期（6个月）和末期（12个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报告 成本效果分析报告 满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告 由项目第三方分别评估并出具报告

临床观察评估 1442名高血压患者 来自上海市4家社区卫生服务中心 （失访46人, 随访率96.8%） 管理组922人 对照组474人

血压 (管理后) SBP 血压水平 血压达标率 mmHg ％ 管理组 对照组 管理组 对照组 收缩压 舒张压 150 140 142 130 120 100 90 80 SBP ％ 142 管理组 对照组 100 80 60 40 20 134 81 34 86 82 管理组 对照组 收缩压 舒张压

血压 (管理前后变化) 收缩压 舒张压 管理组 对照组 管理组 对照组 4 8 12 16 Δ SBP, mmHg 2 4 6 8 收缩压 舒张压 4 8 12 16 Δ SBP, mmHg 13.0 6.2 Δ SBP P<0.001 管理组 对照组 2 4 6 8 Δ DBP, mmHg 7.9 3.6 Δ DBP P<0.001 管理组 对照组

血清胆固醇 管理后水平 管理前后变化 管理组 对照组 管理组 对照组 5.3 5.2 5.23 5.1 5.0 TC, mmol/L 4.9 管理后水平 管理前后变化 5.3 5.2 5.1 5.0 4.9 TC, mmol/L 5.07 5.23 TC P=0.001 管理组 对照组 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 Δ TC, mmol/L 0.24 0.07 Δ TC P=0.002 管理组 对照组

血清甘油三酯 管理后水平 管理前后变化 管理组 对照组 管理组 对照组 2.1 2.0 2.03 1.9 1.8 TG, mmol/L 管理后水平 管理前后变化 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 TG, mmol/L 1.84 2.03 TG P=0.015 管理组 对照组 -0.05 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 Δ TG mmol/L 0.22 -0.002 Δ TG P=0.004 管理组 对照组

体重指数 (BMI） 管理后 管理前后变化 管理组 对照组 管理组 对照组 25.1 Δ BMI,kg/m2 BMI, kg/m2 25.2 管理后 管理前后变化 -0.10 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 Δ BMI,kg/m2 0.29 -0.08 Δ BMI P<0.001 管理组 对照组 25.2 25.0 24.8 24.6 24.4 BMI, kg/m2 25.1 BMI P=0.006 管理组 对照组

腰围 管理后 管理前后变化 管理组 对照组 管理组 对照组 87.2 Δ腰围, cm 86.1 腰围, cm -0.5 0.5 1.0 管理后 管理前后变化 -0.5 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 腰围 P=0.017 87.2 -0.05 Δ腰围, cm 86.1 腰围, cm 1.78 Δ 腰围 P<0.001 管理组 对照组 管理组 对照组

吸烟（管理后） 支数/天 达标率 管理组 对照组 n=142 n=61 14 12.6 12 10 8 管理组 6 8.6 吸烟支数/天 支数/天 达标率 14 12 10 8 6 吸烟达标率 P =0.204 12.6 P=0.005 84.6% 管理组 对照组 8.6 吸烟支数/天 87.1% 管理组 对照组 n=142 n=61

治疗依从性和转诊率 管理组 对照组 基线 末期 变化 与基线比较,管理组的末期药物治疗依从性有提高(P<0.001），而对照组无变化；管理组末期药物治疗依从性(87.85%)高于对照组(72.78%, P<0.001） 管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高（P值均小于0.001），末期的“社区向上级医院的转诊率”2组间无统计学差别。 管理组及对照组完全依从性的自身比较 管理组 对照组 基线 末期 变化 完全依从性 75.71% 85.29% ↑ 73.84% 72.78% -

膳食习惯（管理后） 膳食习惯 管理组 对照组 进餐规律 96.50%* 80.90% 饮酒习惯 8.60%* 25.00% 选食肥肉 3.80%* 20.60% 油炸、煎 9.20%* 24.80% 坚果 24.80%* 30.10% 少盐习惯 20.00%* 31.40% 选择豆制品 74.90%* 61.70% 选择奶制品习惯 69.10%* 52.10% 选择海产品 51.50%* 36.70% 选择菌类食物 71.70%* 49.40% 择白肉食物 69.20%* 52.50% * 代表: P＜0.05

运动习惯 管理前后不同运动水平构成 高 中 低

运动习惯 管理前后每周运动频率5天变化量比较

满意度 医生回答提问的 解答态度 半年和末期的满意度 医生主动介绍疾病防治知识 管理组＞对照组 百分比 管理组 —— 对照组 —— 100 90 80 70 60 96.5 基线 半年 末期 95 87.9 81.6 百分比 医生回答提问的 解答态度 管理组 —— 对照组 —— 半年和末期的满意度 （比较满意+非常满意） 管理组＞对照组 百分比 100 90 80 70 60 95.5 95.2 83.2 87 医生主动介绍疾病防治知识 基线 半年 末期

满意度调查 离家近和医生服务态度好是去社区就诊的主要原因 病人的主观满意度提高 社区医生能帮助患者了解自身的疾病情况，对患者提出的问题能耐心解答 医师服务态度和服务质量方面的改善，增强了社区医生对病人的反应性

降压成本效果 每降低1mmHg收缩压或舒张压的增量成本 管理组更低！ 管理组 对照组 管理-对照 每年每例管理成本(元） 968.8 740.6 228.2 降低收缩压（mmHg） 12.95 6.18 6.77 每降低1mmHg收缩压的成本（元） 74.81 119.84 -45.03 降低舒张压（mmHg） 7.89 3.6 4.29 每降低1mmHg舒张压的成本（元） 122.8 205.7 -82.9 每降低1mmHg收缩压或舒张压的增量成本 管理组更低！

成本效果分析 项目节省了医疗卫生费用 管理组总成本较高 管理组增量成本较低 每降低1mmHg 收缩压，节省成本45元

总结 取得了良好的临床效果 建立健康的膳食和运动行为 患者满意度增加 节约了医疗费用 血压、体重、血脂等指标 建立良好膳食习惯，增加了运动量和运动频率 患者满意度增加 节约了医疗费用

高血压细节管理项目的扩展 扩大试点、延长干预周期，观察远期效果 探索上海社区高血压管理模式的可行性 社区的可行性 人群的可行性 提高血压控制水平，减少并发症，提高生活质量 加强社区医生能力建设

上海社区高血压疾病细节管理 扩展项目 4个社区扩展到全市19个区县 总样本量15200人 （11400管理/3800对照） 2008年启动

“三位一体”高血压疾病防治模式 预防保健专业机构 (CDC) 医疗机构 （二、三级医院） 社区卫生服务中心 上海疾病预防控制中心高血压防治专 业委员会

上海疾病预防控制中心 高血压防治专业委员会 为上海市开展高血压防治提供技术指导和支持 为政府高血压防治规划的制定、实施和评估提供咨询建议

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