重症创伤患者的急救处理 新疆医科大学第一附属医院 汪永新 2016-7-28 敦煌

内容 创伤伤情评估 1 重症创伤患者抢救流程 2 创伤救治原则及注意事项 3 硬件及管理要求 4

创伤对于机体的危害性不仅与局部损伤的严重程度相关，更重要的还可能因为诱发不恰当的机体反应而加重了对器官功能的损害，带来严重后果。 因此，在重症创伤救治中密切监测和关注器官功能，以其功能变化来指导创伤救治策略是现代创伤救治的一大特点。

伤情评估与器官功能评估 创伤评分通过评估伤员呼吸（呼吸频率、呼吸幅度）、循环（收缩压、毛细血管充盈情况）和脑功能格拉斯哥昏迷评分（glascow coma scale，GCS）三大最重要器官功能的生理指标改变来反映创伤的严重程度和生理损伤程度，常用于院前迅速评估伤员的生命状况，为立即的生命支持和筛检提供依据 Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ.Trauma score Crit Care Med, 1981, 9, 9, 672

ＴＳ≤６ 分为严重伤，７９％需要紧急手术； ６ 分 ＜ＴＳ≤１１ 分为中度伤，手术机会为 ４２％； ＴＳ=１２分为轻度伤，一般不需要手术。

在1989年进一步修正为对呼吸频率、收缩压和GCS进行加权求和的校正创伤评分（revised trauma score，RTS）。由于急诊血红蛋白数值对于反映体内出血情况较为敏感，结合了这一指标的改良RTS对于躯干创伤的评估针对性和准确性都有明显提升 Cohen R, Adini B, Radomislensky I Involvement of surgical residents in the management of trauma patients in the emergency room: does the presence of an attending physician affect outcomes? World J Surg, 2012, 36, 3, 539

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR

内容 创伤伤情评估 1 重症创伤患者抢救流程 2 创伤救治原则及注意事项 3 硬件及管理要求 4

急诊流程

VIPCO程序 Ventilation建立通畅的气道和正常的通气给氧（颌面伤，坐位，气切，气胸）； Infusion快速建立多条液体通道，进行补液输血扩充血容量（晶体，人造血浆）； Pulsation监护心脏情况，保护心脏泵功能（心包填塞，镇痛，1：1：1输血，心肺复苏，酸中毒）； Control bleeding采取压迫或夹板固定的方式紧急控制出血（止血带，压迫，氨甲环酸）； Operation当出血不能被控制时则应手术治疗

严重创伤病人抢救站位

阶段 临场指挥 上级医生 床旁护士 责任护士 药剂师 0期 （患者到达前） 到达时间 严重程度 患者年龄 转运中状态 紧急程度 集合团队 受伤机制 患者数量 转运方式 1期 （到达时） 受伤机制详情 当前病情 过敏史 受伤经过 2期 （首次检查） 生命体征 气道状况 呼吸音 瞳孔情况 查体详情 所需液体量 静脉针尺寸 抽血 用药史 3期 （二次检查） 是否需更多检查（出血或尿量异常） 转入其他单元 加做何种检查 品种及剂量

复苏时站位

内容 创伤伤情评估 1 重症创伤患者抢救流程 2 创伤救治原则及注意事项 3 硬件及管理要求 4

（一）限制性液体复苏 Cochrane数据库的创伤研究证实传统的积极液体复苏方式增加了伤者的出血风险，出血未得到有效控制时进行的早期积极液体复苏并没有益处 Kwan I, Bunn F, Chinnock P Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding Cochrane Database Syst Rev, 2014, 3, CD002245

欧洲创伤指南根据大量的研究结果推荐对于无创伤性脑损伤的患者进行的液体复苏可以将收缩压目标定于80~90 mmHg，平均动脉压目标定于60 mmHg左右。但对于昏迷指数≥8分的严重创伤性脑损伤患者，其平均动脉压应≥80 mmHg。对于老年人，尤其是患高血压或是心肾功能不全的老年伤者，指南也建议维持其收缩压≥90 mmHg

（二）输血 大量输血定义为24 h内输注8单位以上的红细胞，或1600ml血浆，需要依据大量输血治疗流程（massive transfusion protocol， MTP）进行输血管理。 血浆、血小板和红细胞输注比为1:1:1的严重创伤患者更易止血，且24 h内死亡比例下降。 除了补充上述血液制品外，在治疗过程中应注意补充纤维蛋白原、rFVIIa、钙剂、氨甲环酸等 Ho KM, Leonard AD Concentration-dependent effect of hypocalcaemia on mortality of patients with critical bleeding requiring massive transfusion: a cohort study Anaesth Intensive Care, 2011, 39, 1, 46

（三）损伤控制复苏 创伤患者往往需要接受手术治疗以达到止血、清创、修复的目的。 手术的二次损伤、手术及麻醉时间过长等因素导致重伤患者因低体温、严重酸中毒和凝血功能障碍所致的"致死三联征"大大增加死亡风险。 当重症创伤患者存在严重低体温（≤34℃）、酸中毒（pH≤7.2）或严重性凝血功能障碍时，应考虑采取损伤控制复苏策略。

三方面措施 通过快速、简短的手术迅速止血； 解除直接威胁生命的原发损伤（如张力性气胸、脑疝等）； 去除污染病灶； 核心目的是保全生命，因此不应过度关注损伤器官的解剖性和功能性修复。 Hsu JM, Pham TN Damage control in the injured patient Int J Crit Illn Inj Sci, 2011, 1, 1, 66

特别注意的情况 最危险的情况---休克；各种休克抢救流程； 最要注意的情况---脊柱脊髓损伤：所有外伤病人床头要注明脊柱情况(spine clear or whole spine）

手卫生 手卫生：极为重要 手消：每个病人两遍；进出病房和手术间；所有人；随处可见，简单易得； 手套：检查病人及手术室接触物品必戴；每件事一次性使用；

手套应用

手套应用

内容 创伤伤情评估 1 重症创伤患者抢救流程 2 创伤救治原则及注意事项 3 硬件及管理要求 4

创伤抢救室 每张床自成独立系统，可作为手术室使用； 所有抢救所需物资在室内，无需外调；

生命监测与脏器功能保护是重症医学的核心技术。 重症医师对严重创伤患者因各种原因引起的器官功能损伤和关联有更深入的理解和临床经验，在严重创伤的救治中更具有全局观。

以重症医学为核心和平台的多学科协作在严重创伤救治中的作用日益凸显，已被实践证实是提高救治成功率的关键。 ICU强大的保全生命、维持器官功能的能力、为专科创伤救治创造条件、提供了强有力的保障。 重症医师是重症创伤救治技术的践行者，也是多学科协作的主导者。

小 结 重症创伤患者病情往往因此呈现多样性和复杂性表现，快速准确评估创伤患者的全身器官受损情况对治疗极为重要。 小 结 重症创伤患者病情往往因此呈现多样性和复杂性表现，快速准确评估创伤患者的全身器官受损情况对治疗极为重要。 通过限制性液体复苏、大量输血治疗和损伤控制复苏等方法进行合理有效的治疗。 创伤抢救室的硬件建设是基础。

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