下肢静脉曲张 谢永慧

下肢静脉曲张 下肢静脉分为深静脉和浅静脉两组

术前相关检查 血常规 生化 免疫组合 凝血象 心电图 B超：下肢深静脉通畅。 下肢静脉造影

下肢静脉系统解刨和生理 浅静脉 大隐静脉 ：全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。

小隐静脉 ：足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。

深静脉：胫前、胫后及腓静脉都是成对存在，伴行于同名动脉的两侧，汇入静脉，多为一条，向上延续为股浅静脉，在腹股沟处（大腿根部），与股深静脉汇合为股总静脉，再向上延续为髂外静脉。

下肢静脉 - 静脉瓣膜 　　深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。

静脉壁结构 静脉壁由外膜、中层和内膜组成。外膜主要为胶原纤维，内含神经纤维；内膜为内皮细胞。中层为肌层，是决定静脉壁强弱的主要因素。浅静脉的肌层远比深静脉发达；静脉管径越粗，肌层也越厚。位于小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，更因压力因素，所以浅静脉曲张容易发生在小腿的浅静脉分支，而在原发性深静脉瓣膜功能不全时，远侧股帼静脉的管径增粗，增大。

静脉曲张形成 (一)发病原因 静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。 1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全。因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。

2.长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素。血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。

临床表现 　　发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。

试验 ①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全；

②深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10～20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅

③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

深静脉通畅试验 Perthes 试验

处理原则 1、对轻度静脉曲张、症状又不明显病例，可以长期应用弹性绷带或绑腿裹缠小腿，以预防其继续发展。

2.手术治疗：对重度静脉曲张而症状又较明显病例，应采用手术治疗。　1)高位结扎：适用于只有上端静脉瓣闭锁不全病例；2)静脉剥脱及切除术；3)筋膜下交通支结扎术：适用于下肢静脉曲张伴发交通支瓣膜功能不全者

3、硬化剂治疗：将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数

病情介绍 患者，王洪发，男，56岁，因“双下肢静脉迂曲扩张20+年”于 2014年08月11日08时44分入院。步入病房，神清合作。查体：T36.6℃ P80次/分R18次/分 BP140/84mmHg，一般情况可，头颅五官正常，心肺无特殊发现，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。 舌淡、苔薄白、脉细缓。

病情介绍 双下肢小腿内侧及胫前可见静脉迂曲扩张，局部皮肤无红肿，无色素沉着，无溃疡形成，双下肢无肿胀；双下肢大隐静脉瓣功能试验（+），深静脉通畅试验（-）。

1、腘静脉显示清晰、通畅，大、小隐静脉显示清晰；2、小腿内侧浅静脉明显扩张、增粗、迂曲。3、结合左小腿增强扫描动脉期，左小腿胫前后动脉及腓动脉和腘动脉未见明显狭窄、扩张及充盈缺损征象。CT检查提示患者左小腿深静脉仍显示不佳，故不能行左下肢大隐静脉手术。患者要求行右下肢大隐静脉。

病情介绍 于2014,8,21,08:35在持硬膜外麻醉下行右下肢大隐静脉曲张高位结扎分段剥离术，术中顺利，术毕于17：15安返病房，术后给予头低足高位，一级护理，禁食水，持续心电监护，留置导尿，嘱医嘱给予抗感染，补液，止血，对症等治疗。

护理诊断 1、焦虑 于担心手术及预后效果有关。 2、知识缺乏 缺乏关于疾病预防，弹力袜、弹力绷带使用方法。

3、舒适的改变 与术后切口疼痛、术后被迫体位有关。 4、自理能力下降 与手术后限制肢体活动有关。 5、活动无耐力 与术后切口疼痛、下肢静脉气滞血瘀有关。

6、局部皮肤损伤 与患肢静脉瘀血、营养不良有关。 7、潜在并发症 静脉出血的危险，局部感染。

护理措施 （一）、术前护理 1、了解患者下肢静脉曲张的时间，伴随症状，如胀痛、沉重感、乏力、水肿、瘙痒、溃疡、出血等。注意职业(长时间站立工作)及有无家族史。了解有无下肢深静脉血栓性静脉炎，动静脉瘘等疾病。

2、向患者讲解疾病的病因及治疗方法，关心安慰病人，消除紧张、焦虑等不良情绪，使其积极配合治疗及护理。 3、告知病人避免长时间站立，行走时使用弹力袜或用弹力绷带，避免坐时双膝交叉过久，以免压迫、影响腘窝静脉回流，保持大便通畅，训练患者床上排便。

4、做好皮肤清洁工作，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情，修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤。下肢皮肤薄弱处应加以保护，以免破损。 5、术前准备：术前晚给予20%甘露醇口服导泻，术前10小时禁食、 6小时禁饮，皮肤准备：上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。

术后护理 1、一般护理 术后去枕平卧6小时，头低足高位，下肢抬高30-40°，注意保暖，密切观察生命体征变化，弹力绷带保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常温度为宜，观察患肢足、趾活动、有无水肿、伤口有无渗血等情况。

2、留置导尿的护理 病人床上翻身活动时注意防止尿管牵拉、脱落、受压、折叠、阻塞及尿液反流（引流袋低于耻骨联合）。保持会阴部清洁干燥，每日进行会阴部护理，严格无菌操作

3、弹力绷带护理 手术后患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。保持伤口敷料清洁、干燥，观察有无渗血，渗血严重者，及时报告医生，协助医生做好处理，加盖敷料、局部加压包扎。术后24小时制动，避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。 按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。

4、患肢护理 患肢抬高30-40°，卧床期间鼓励患者行背屈活动。术后若患肢疼痛或水肿（多因患肢绷带加压包扎过紧所致），及时报告主管医生协助处理，松开弹力绷带重新包扎或穿弹力袜等。患肢严禁用力按摩、推拿。

4、活动指导 术后24—48h可适当下床活动，行走时但需穿弹力袜或使用弹力绷带，避免过久站立、静坐或静立不动、下肢过早负重。

5、饮食护理 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，多饮水，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。保持大便通畅，避免用力排便，大便干结者可用开塞露通便。

6、预防并发症 加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，床上翻身活动时避免拖、拉、拽等动作，保持床单位干净、平整，防止感染及褥疮发生。

①静脉曲张性静脉炎：这主要是由血流缓慢所致，但亦可因外伤引起。。。 十、下肢静脉曲张并发症 ①静脉曲张性静脉炎：这主要是由血流缓慢所致，但亦可因外伤引起。。。

②溃疡形成：由于静脉长期淤血，血液含氧量降低，毛细血管渗透性增加，液体外渗，组织水肿，局部抵抗力降低，因轻度外伤而发生溃疡。这种溃疡常发生在内踝上部和小腿内下1/3处，其周围组织变薄，色素沉着，或有湿疹样改变，较难愈合

③淤滞性皮下硬化症：由于踝上交通支瓣膜功能不全，血液倒流加重，下肢淤血,结缔组增生，在皮下组织内形成淤滞性硬化表现。或皮肤因血液循环障碍而发 生行性改变， 表现为脱毛、皮肤光薄发亮、脱屑、色素加深等，也可由毛细血管破裂而出血有血色素沉着

④出血：由于皮肤退行性病变而变薄，难以支持其下静脉承受腔内高压或者是因外伤而引起大出血，亦有因细静脉损伤而引起。

5、继发感染：由于患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等，患者可有高热、恶寒、舌苔黄，舌质红绛;由于丹毒反复发作，淋巴管阻塞，最后发生象皮肿。这也是下肢静脉曲张的并发症。

预防 1.一级预防 从事长期站立工作的工厂、企业应予劳动保护，如工作时要应用弹力袜或弹力绷带，工作间隙组织做工间操等。1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。

3. 长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。4 3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。

6.抬高腿部和穿弹力袜:抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子(医用)，在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。7.每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。

2、二级预防 轻度静脉曲张的病人，用弹力绷带或穿弹力袜，抬高患肢。对有症状而无禁忌证患者可采取大隐静脉高位结扎并切断所有属支，抽剥大隐静脉主干及分支，结扎切断关闭不全的交通静脉、局部切除迂曲静脉团。

3、三级预防 (1)溃疡：是下肢静脉曲张最常见的并发症，经久不愈的溃疡会导致恶变，。①积极治疗原发病。②卧床休息，抬高患肢，加强营养。③局部可用生理盐水、1%新霉素溶液湿敷。④溃疡面大，持久不愈者可行溃疡切除，局部植皮。

(2)急性出血：曲静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁有无弹性，或由于轻微外伤导致静脉破裂出血，出血难以自行停止 ，处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可给予缝扎止血。

十二、健康指导 1、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1—2个月，晚上睡觉时将患肢抬高30-40°，3-6月后日常活动可不必穿着医用弹力袜，但需要长时间站立活动时，建议穿着医用弹力袜保护患肢，预防静脉曲张复发。 2、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。

3、术后患肢可能有轻度肿胀，为正常现象，通常2-8周可缓解。如肿胀较严重可睡觉时抬高患肢促进静脉回流。绷带拆除后1周内忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后请用干净毛巾吸干。根据恢复的情况术后1-2 个月内避免剧烈运动。拆除绷带后部分患者皮肤可见片状瘀斑，为手术中出血反映至皮肤表面，约1~6周后即可吸收。个别患者皮肤出现小水泡，数天后即可痊愈。患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。

4．术后患侧腿迂曲静脉变硬、皮肤下有结节，皮下可触及条索是术后早期改变，经3-6个月后可逐渐软化消失。 5．个别患者术后可能会出现小腿或足背等部位感觉麻木，这是因为皮肤神经就在皮下通过且与静脉伴行，在手术做切口及处理曲张静脉的时候不可避免会损失一部分神经，大部分病人可以在3-6月左右逐步恢复。远期不影响运动等肢体功能。

6．出院后如发现患肢局部红肿热痛甚至发烧请及时到医院复诊。禁烟，坚持适量运动。 7.定期门诊随访。

谢谢！