糖尿病的三级预防与管理 中国康复研究中心 北京博爱医院 内分泌科 郑欣

内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型 糖尿病相关的危险因素及糖尿病的筛查 糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施 社区糖尿病的管理、治疗 糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标 糖尿病并发症及其特殊情况的管理

2型糖尿病在成年人群中高度流行 据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿 糖尿病前期患病率 糖尿病患病率 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101

中国糖尿病现状 发病率增高 诊断率低 达标率低 经济负担重 在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7% 糖尿病前期的比例更高达15.5% 每四个成年人中就有一个高血糖状态者 诊断率低 我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 达标率低 据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿 病患者HbA1c达标（<6.5%） 经济负担重 WHO估计2005~2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577亿美元

中国糖尿病流行特点 T2DM为主（>90%），T1DM约占 5％；其它类型糖尿病仅占 0.7％； GDM患病率接近 5%(城市)。 未诊断的糖尿病比例高于发达国家。 T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后 血糖升高占近50%。。 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 经济发达程度与糖尿病患病率有关。 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。 5

糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) * 1. 糖尿病症状 （多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1. 糖尿病症状 （多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（一天中任意时间的血糖） 或 2）空腹血糖（至少8小时没有进食热量） 3）葡萄糖负荷后2小时血糖 2. 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 ≥11.1(200) ≥7.0(126) 6

糖代谢分类 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） <6.1 <7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-<7.0 糖耐量减低（IGT） <7.0 ≥7.8-<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 7

糖尿病的分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 此图示解释了为什么老年患者不能及时识别严重低血糖的发生，由于老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人，因此当他们感知到低血糖的时候通常已经发生严重低血糖事件了，大家可以看到年轻人的绿色感知范围要明显大于老年人的橙色范围。 8

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糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并IFG（高危人群） 种族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境

糖尿病的高危人群 不可改变因素 可改变因素 ⑴ 年龄≥40岁； ⑵ 高危种族； ； ⑶ 2型糖尿病者的一级亲属 ⑷ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史； ⑸ BMI≥30kg/m2 的PCOS患者； ⑹ 有糖调节受损史； ⑺ 超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm； ⑻ 高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗； ⑼ 血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及 TG≥200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； ⑽ 心脑血管疾病患者，静坐生活方式； ⑾ 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者； ⑿ 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。 不可改变因素 可改变因素

糖尿病的筛查 成年人的糖尿病高危人群不论年龄大小，宜尽早开始进行糖尿病的筛查。 除年龄为无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40时开始筛查。 对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始。 首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。

糖尿病的筛查 空腹血糖 餐后血糖 口服葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白 推荐采用OGTT，仅查空血糖，会有漏诊的可能，不推荐糖化血红蛋白作为筛查项目

内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型 糖尿病相关的危险因素及糖尿病的筛查 糖尿病三级预防的策略和主要措施 社区糖尿病的管理和治疗 糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标 糖尿病并发症及其特殊情况的管理

糖尿病三级预防的概念 一级预防 二级预防 三级预防 预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。 三级预防 减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。

2型糖尿病一级预防策略 （一）2型糖尿病的危险因素和干预策略 1、2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。 2、预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。 （二）糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级方案应包括： 1）一般人群的方案； 2）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案； 3）重点筛查高危人群。

2型糖尿病一级预防策略 建立社区糖尿病高危人群信息管理平台，对患者进行风险评估、注册、宣教及指导。 通过各种问卷，提高患者病情知晓率、危险因素干预率及血糖控制达标率。 建立完善的随访制度，更好的进行健康指导。 重点筛查高危人群，预防2型糖尿病的发生，降低危险因素的流行率。 妊娠期妇女，需要常规筛查糖尿病，一旦诊断妊娠糖尿病应在产后6-12周筛查糖尿病，并定期随访，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。 -----------我国大庆的研究结果显示，糖尿病前期阶段如果采取措施，20年内糖尿病的风险降低43%，糖尿病的发生延迟3-6年，心脑血管疾病导致的死亡减少27%，各种原因的死亡减少12%。

健康教育 2型糖尿病一级预防的措施 1. 疾病的自然进程。 2. 糖尿病的临床表现。 1. 疾病的自然进程。 2. 糖尿病的临床表现。 3. 糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标。 4. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划。 5. 规律运动和运动处方。 6. 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物间的相互作用，规范的胰岛素注射技术。 7. 自我血糖监测和尿糖监测，血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。 8. 胰岛素注射等具体操作程序。 9 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。 10. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。

生活方式干预 2型糖尿病一级预防的措施 肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%。 2. 饮食---提倡合理膳食，至少减少400-500 kcal/日，增加膳食纤维摄入，鼓励食用含膳食纤维高的食品及全谷食物，改善脂蛋白构成，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。 3. 运动---增加适当的体育锻炼和体力活动，250-300分钟/周。

2型糖尿病一级预防策略 药物干预 有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。

控制危险因素---高血压 2型糖尿病二级预防的措施 1. 血压＜130/80mmHg。 3. 降压药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotension-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（Angiotension Receptor Blocker，ARB）、钙离子通道阻断剂（Cacium Channel Blocker，CCB）、利尿剂、β 受体阻断剂。其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。

控制危险因素---血脂异常 2型糖尿病二级预防的措施 1. 糖尿病常见的血脂异常：甘油三酯（TG）增高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。 2. 应每年应至少检查一次血脂（包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TG及HDL-C。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。 3. 应将降低LDL-C作为首要目标，使LDL-C降2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%-40%。如果TG浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低TG为主的贝特类药物治疗，避免胰腺炎的发生。

控制危险因素---阿司匹林 2型糖尿病二级级预防的措施 高危心血管风险的糖尿病患者： 男性>50岁或女性>60岁合并一项危险因素者 心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿； 2. 中危心血管风险的糖尿病患者 具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者） 应使用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为心血管事件一级预防

内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型 糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估 糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施 社区糖尿病的管理、治疗 糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标 糖尿病并发症及其特殊情况的管理

糖尿病治疗的目标与原则 早期、终身、综合、个体化 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展 维持良好的健康状态和劳动能力 保障儿童的正常生长发育 延长寿命，降低死亡率 早期、终身、综合、个体化

糖尿病治疗措施 宣传 教育 体育 锻炼 饮食 治疗 自我 监测 药物 治疗

糖尿病的医学营养治疗 控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 控 制目标：体重维持在理想体重的±5%左右 理想体重 （kg）= 身高（cm）— 105 控 制目标：体重维持在理想体重的±5%左右 热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予： 休 息 轻体力 中度体力 重体力 热卡（千卡） 25～30 30～35 35～40 ＞45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。

糖尿病的医学营养治疗 食物成分构成 碳水化合物50～60% 蛋白质15～20% 脂肪25～30% 每日热量分配 根据患者的饮食习惯, 三餐 —— 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 —— 1/7、2/7、2/7、2/7

糖尿病的运动治疗 运动治疗糖尿病的机制 降低糖尿病的发病因素 改善胰岛素敏感性 改善骨骼肌的功能 改善脂肪和蛋白质代谢 预防和治疗糖尿病并发症 改善心理状态

糖尿病的运动治疗 运动治疗的禁忌症 FPG大于16.7mmol/L（300mg/dl） 糖尿病酮症酸中毒 增殖性视网膜病 肾病（Cr＞1.768 mmol/L） 严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失 常、血压超过180/120mmHg、一过性脑缺血发作） 合并急性感染 低血糖症及血糖波动过大

糖尿病的运动治疗 运动处方制定的要素 FITT原则 F: Frequency 运动频率 I: Intensity 运动强度 T: Time 运动时间 T: Type 运动类型 使用FITT原则制订运动处方时需要根据个体的身体状 况（健康和体能）、需要、限制、运动适应性及运动计划的目的和目标进行修改

糖尿病的运动治疗 运动处方和药物处方类比 药物处方 运动处方 药物名称 运动类型 药物剂量 运动强度 用药方法和疗程 运动持续时间和频率 药物处方 运动处方 药物名称 运动类型 药物剂量 运动强度 用药方法和疗程 运动持续时间和频率 注意事项 注意事项

糖尿病的运动治疗 运动过程 热身：5－10分钟，低、中强度，伸展 运动：有氧、抗阻、柔韧 放松： 5－10分钟，低、中强度，伸展 运动量：运动时间运动强度运动频率

运动处方的设计流程 糖尿病的运动治疗 1. 了解病情，排除运动禁忌证 2. 评估当前身体活动和运动水平 3. 合理设定运动强度和运动量 1. 了解病情，排除运动禁忌证 2. 评估当前身体活动和运动水平 3. 合理设定运动强度和运动量 4. 个体化选择运动方式 5. 循序渐进，及时调整运动处方

糖尿病的运动治疗 运动类型 有氧运动 快走、跑步、 骑车 有氧舞蹈 游泳、水中走 路 各种球类 上山爬坡、上楼梯、跳绳 抗阻运动 徒手：爬楼梯、 跳绳、俯卧撑、 抬腿 辅具：弹力带、 弹力绳、哑铃、 踝部加重器 机械式器材：腿 部推举机、胸大 肌推举肌… 柔韧性运动 单人徒手伸展运 动 双人徒手伸展运 动 毛巾操 瑜珈…

糖尿病的运动治疗 是指人体在氧气供应充分情况下进行的身体运动形式 即在运动过程中，人体吸入的氧气与运动消耗的氧气相等，达到生理上的平衡状态 有氧运动： 是指人体在氧气供应充分情况下进行的身体运动形式 即在运动过程中，人体吸入的氧气与运动消耗的氧气相等，达到生理上的平衡状态 有氧运动是指任何富韵律性的运动，其运动时间较长 （≥15分钟），运动强度在中等或中上的强度 运动频率每周3～7次，运动间隔不超过3天

糖尿病的运动治疗 是指人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟所能消耗 或利用的氧气的最大值 测定方法为渐增运动负荷过程中，随着负荷的不断增 最大摄氧量（VO2max）： 是指人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟所能消耗 或利用的氧气的最大值 测定方法为渐增运动负荷过程中，随着负荷的不断增 加，其摄氧量不再增加时所获得的数值即为该受试者 的最大摄氧量 有氧运动合理的强度应该是其VO2max的4 0%～ 7 0%， 身体状况欠佳的患者应从VO2max的 4 0%～ 5 0%开始

糖尿病的运动治疗 抗阻运动量 取决于动作数量、每一组动作重复次数和组数， 及运动频率 每天应进行5～10个动作，涉及不同肌群，每个动 作应做3组，每组重复10～15次，即每个动作3×（8～12）次 随着肌肉力量和耐力的增加，逐渐增加负荷至每组 重复8～12次 抗阻运动频率为2～3d/周，隔天或隔两天1次，应 避免连续两天进行同一肌群的锻炼

糖尿病的药物治疗 口服降糖药 胰岛素促分泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素增敏剂 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 慢性并发症药物 胰岛素促分泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素增敏剂 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 慢性并发症药物 胰岛素及其类似物 胰升糖素样多肽1类似物和二肽基肽酶IV抑制剂

糖尿病的药物治疗—磺脲类促分泌剂 适应症：2型糖尿病饮食、运动血糖控制不良， 尚有一定的胰岛分泌功能者 分类： 第一代 甲苯磺丁脲(D860） 第二代 优降糖、达美康、糖适平、 美吡达、瑞易宁 第三代 格列美脲(亚莫利® 副作用：低血糖： 胃肠道反应： 皮肤反应： 血液系统反应： 中毒性肝炎：少见

糖尿病的药物治疗---非磺脲类促分泌剂 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力） 适应症：初发、轻型2型糖尿病 老年、肾功不全者 副作用：轻度低血糖 短暂视力障碍 胃肠道功能紊乱 肝酶水平的轻度、短暂升高

糖尿病的药物治疗---胰岛素增敏剂 双胍类：二甲双胍 格华止 适应症：2型糖尿病，肥胖者首选，减少胰岛素用量 副作用：胃肠道刺激 双胍类：二甲双胍 格华止 适应症：2型糖尿病，肥胖者首选，减少胰岛素用量 副作用：胃肠道刺激 大剂量双胍类降糖药可使尿中出现酮体， 严重时出现乳酸性酸中毒 妊娠、哺乳、肝肾功能不全、心肺严重疾 患、严重感染者禁用

糖尿病的药物治疗---胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪亚、爱能） 吡格列酮（艾汀） 适应症：2型糖尿病使用或不使用胰岛素治疗者， 胰岛素抵抗明显者首选 副作用：肝功能损害、水钠潴留、贫血

糖尿病的药物治疗---a糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖苹）伏格列波糖（倍欣） 适应症：可用于IGT的干预 餐后血糖高者首选，可联合应用 副作用：胃肠道反应，腹胀、肠鸣， 肠道疾病、妊娠、哺乳者禁用

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 适 应 症 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 适 应 症 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 心机梗塞、脑血血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 营养不良相关性糖尿病

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 动物胰岛素，人胰岛素（基因重组）,胰岛素类似物 注射部位 腹壁，上臂，大腿，臀部 贮 存 作用时间（h） 剂型 给药途径 开 始 最 强 持 续 给药时间 速效 静脉 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.5～1 2～4 6～8 3～4次 中效 皮下 3～4 8～12 18～24 同上,每日1～2次 长效 皮下 3～4 14～20 24～36 餐前1h，每日1次 注射部位 腹壁，上臂，大腿，臀部 贮 存 —— 4～8 oC，避免冷冻与剧烈摇动

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 使用原则 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午 每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 副作用 低血糖 —— 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖 —— 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、 颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢 发冷等。 严重者可出现行为异常、神志障碍，直至 昏迷，甚至可发生死亡。 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS 40～ 100ml，必要时可重复。

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 副作用 伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊 过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可 伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊

糖尿病的药物治疗---胰岛素及类似物 用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下 3 种可能的原因： 夜间胰岛素剂量不足 —— 夜间血糖长时间升高 处理：增加晚餐前的胰岛素剂量 “黎明现象” —— 晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 处理：睡前加用中效胰岛素 Somogyi 现象 —— 先出现低血糖，继而发生反应性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大 处理：减少晚餐前的胰岛素剂量

糖尿病的手术治疗 对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物 目前我国也已经开展这方面的治疗，在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化

糖尿病的手术治疗的适应症 BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病； BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c≥7%； 年龄在18-60岁之间； 2型糖尿病病程≤5年； 胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L； 无其他腹部手术的禁忌症。

糖尿病的手术治疗 可调节胃束带术：属限制性手术。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。

胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 二甲双胍 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动剂 生活方式干预 一线药物治疗 基础胰岛素, 预混胰岛素 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 主要治疗路径 备选治疗路径 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 如血糖控制不达标(HbA1c >7.0 %)，则进入下一步治疗 生活方式干预 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂 2型糖尿病治疗路径图 或 或 54 54

内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型 糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估 糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施 社区糖尿病的管理、治疗 糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标 糖尿病并发症及其特殊情况的管理

血糖监测的人群 2. 正在进行胰岛素强化治疗者； 3. 妊娠期； 4. 血糖控制不佳者 5.血糖水平很高导致糖尿病痛症者； 1. 使用胰岛素或口服降糖药治疗者； 2. 正在进行胰岛素强化治疗者； 3. 妊娠期； 4. 血糖控制不佳者 5.血糖水平很高导致糖尿病痛症者； 6.有严重低血糖者； 7. 没有明显症状的低血糖者。

血糖监测的方法 1. 瞬间血糖(空腹血糖，餐后2小时血糖） 2. 动态血糖监测系统（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS）， 3. 糖化血红蛋白（HbA1c） 4. 糖化血清白蛋白（Glycated Albumin，GA） 5.尿糖

血糖控制目标 目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹 3.9–7.2 mmol/l (70–130 mg/dl) 非空腹 HbA（%） <7.0 血压（mmHg） <130/80 HDL-C（mmol/l） 男 性 >1.0(40mg/dl） 女 性 >1.3(50mg/dl） TG（mmol/l） <1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病 <1.8(（70mg/dl） 体重指数（BMI，kg/m2） <24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女性 尿白蛋白排泄率 <2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g） <20μg/min（30mg/d） 主动有氧活动（分钟/周） ≥150

血糖监测的时间点 餐前血糖（包括空腹血糖）监测 血糖水平很高，或有低血糖风险。 餐后2小时血糖监测 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不达标者； 需要了解饮食、运动和治疗对血糖影响的情况者。 3. 睡前血糖监测 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 夜间血糖监测 若进行胰岛素者，空腹血糖较高或经常发生夜间低血糖时 5. 其他情况 出现低血糖时应及时检测血糖；剧烈运动前后应检测血糖； 改变饮食、不能规律进食、情绪波动、自我感觉不适等情况

血糖监测的方式 应每日监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。 当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。 1. 血糖控制差或病情危重者 应每日监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。 当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。 2. 使用胰岛素治疗者 在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次 达到治疗目标后每日监测2-4次 3. 使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。

血糖监测的方案 血糖达标前 每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次， 复诊前一天加测5点血糖谱，（FBG, 2hPBG早、午、晚, 睡前）； 1. 使用基础胰岛素者 血糖达标前 每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次， 复诊前一天加测5点血糖谱，（FBG, 2hPBG早、午、晚, 睡前）； 血糖达标后 每周监测3次血糖,（FBG, 2hPBG早、晚）；每月复诊1次， 复诊前一天加测5点血糖谱。 2 使用预混胰岛素者 血糖达标前 每周监测3天(FBG早, 3X晚) ,每两周复诊1次 复诊前一天加测5点血糖谱； 血糖达标后 每周监测3次血糖， (FBG早, 晚, 2hPBG晚) 每月复诊1次，

血糖监测的方案 3. 未使用胰岛素治疗者的强化监测方案： 每周3天，每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 3. 未使用胰岛素治疗者的强化监测方案： 每周3天，每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 4. 未使用胰岛素治疗的低强度监测方案： 每周3天每天一餐前后或每周3天早餐前睡前

血糖监测的操作 1. 检测前应检查物品：血糖仪、试纸、采血针头等， 操作前用温水洗手，擦干手指，酒精消毒，酒精完全挥发后采血。 1. 检测前应检查物品：血糖仪、试纸、采血针头等， 操作前用温水洗手，擦干手指，酒精消毒，酒精完全挥发后采血。 2. 采血过程中，一次性吸好足够的血量，将试纸条吸血或将血滴滴在测试区进行操作，不要挤压或是移动血糖仪、试纸等，以免影响检测数据。 3. 及时记录检测结果，并对每次检测血糖的日期、时间及饮食、运动情况都做好记录，不要事后靠回忆补录。

糖尿病的特殊时期的控制目标 对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群最为广泛的前瞻性临床试验 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.5-6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖≤10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L

糖尿病的特殊时期的控制目标 妊娠糖尿病血糖控制的目标 空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小时≤7.8 mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下

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糖尿病的慢性并发症 微血管病变 大血管病变 眼睛病变 中风 神经病变 心血管疾病 糖尿病足 肾脏病变 下肢血管病变

低血糖 无糖尿病者，血糖水平小于2.8mmol/ 接受药物治疗的糖尿病患者，血糖水平≤3.9mmol/L

低血糖的分类 严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失； 症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状； 无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。 部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理。

低血糖的诱因及处理 胰岛素或胰岛素促分泌剂： 未按时进食，或进食过少： 运动量增加 酒精摄入，尤其是空腹饮酒： 低血糖反复发生者： 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。 未按时进食，或进食过少： 患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。 运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入。 酒精摄入，尤其是空腹饮酒： 酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 低血糖反复发生者： 应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。

糖尿病酮症酸中毒（DKA） 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 T1DM有自发酮症倾向； T2DM亦可发生 急性感染； 胰岛素不适当减量或突然中断治疗； 饮食不当； 胃肠疾病； 脑卒中； 心肌梗死； 创伤、手术； 妊娠、分娩； 精神刺激等。

高渗高血糖状态（HHS） 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。 HHS的发生率低于DKA，且多见于老年T2DM人。 临床表现（起病隐匿） 严重失水 神经系统症状体征

老年糖尿病 指年龄≥60岁（WHO≥65岁）的糖尿病患者 包括60岁以前和之后诊断的糖尿病患者 以2型糖尿病为主

老年糖尿病的特点 低血糖、特别是无症状性低血糖发生风险显著增高 对3810例2型糖尿病患者进行前瞻性观察研究，70岁以上老年与＜60岁相比低血糖发生率 显著增高 （OR 1.68， 95%CI 1.16-2.45) 老年组无症状性低血糖的发生率更是显著增高 （OR 1.74 ，95%CI 1.05-2.89) 严重低血糖的比例（%） 每年至少发生一次 不同年龄糖尿病患者低血糖发生率比较 Bramlage P, et al. Cardiovasc Diabetol, 2012, 11(122): 10.1186. 74

老年糖尿病的特点 低血糖的危害更为严重 低血糖 死亡 猝死 心血管 事件 认知功能障碍 16,667例平均65岁的老年糖尿病患者的回顾性分析发现，发生低血糖的老年糖尿病患者中痴呆比例更高，特异性痴呆风险每年增 2.39% 1 夜间低血糖与交感神经过度兴奋相互作用，增加QT间期和室性心律失常，可能导致猝死2 5404例70岁以上老年患者的调查显示，住院期间发生低血糖的患者出院后累计死亡率显著高于非低血糖组3 低血糖 死亡 猝死 心血管 事件 台湾前瞻性研究纳入77,611例新诊断T2DM患者（平均年龄>60岁），发现严重低血糖患者高血压、卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者，且5年和10年生存率更低4 1. Whitmer RA, et al. JAMA, 2009, 301: 1565-1572. 2. Abdelhafiz AH, et al. Aging Dis, 2014,5:1-12. 3. Kagansky N, et al. Archives of internal medicine, 2003, 163(15): 1825-1829. 4. Sanon VP, et al. Clin. Cardiol. 2014 ;37(8):499–504. 认知功能障碍 Back up 75

老年糖尿病的特点 血糖控制达标率低 我国核心城市老年人血糖控制达标率不足50% LN Ji et al. AJM,2013,126(10):925.e11-22.

2013年中国老年糖尿病诊疗措施专家共识 推荐参考以下分层： HbAlC<7．5％：适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。 HbAlc<8．0％：适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。 HbAlc<8．5％：如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbAlc的控制标准可放宽至<8．5％，尚需避免严重高血糖( >16．7 mmoL／L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。

小结 我国糖尿病发病率高，危害大 糖尿病的管理要做到三级预防 糖尿病的管理要注重个体化