第四章 舒适与安全 Comfort and safety

主要内容(Main Contents) 满足病人舒适的需要 疼痛病人的护理 满足病人安全的需要

学习目标 (Learning Objectives) 了解: - 舒适与不舒适的概念 - 引起不舒适的原因 - 疼痛的概念与发生机制 熟悉: - 护理不舒适病人的原则 - 疼痛的病因及影响因素 - 影响病人安全的因素及安全保护措施 掌握: - 增进舒适的方法（常用卧位） - 疼痛病人的护理

第一节 舒适

一 、舒适的概念 （一）舒适（comfort） 是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。

生 理 舒 适 舒 适 心理、精神舒适 环 境 舒 适 社 会 舒 适

（二）不舒适（discomfort） 是指个体身心不健全或有缺陷，身体、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。 通常表现为消极、紧张、烦躁、失眠或身体疲乏无力等。 舒适与不舒适之间没有截然的分界线 疼痛是不舒适中最为严重的形式

二、不舒适的原因(Causes for Uncomfort) （一）身体因素 （二）心理社会因素 （三）环境因素 1、个人卫生 2、姿势或体位不当 3、保护具或矫形器械使用不当 4、疾病影响 1、焦虑或恐惧 2、角色适应不良 3、生活习惯改变 4、自尊受损 5、缺乏支持系统 1、不适宜的社会环境：住院环境陌生、对医务人员陌生、不适应住院制度、缺乏安全感等。 2、不适宜的物理环境：温度、湿度、色彩、光线、声音、气味等。

三、不舒适的护理原则 （一）预防为主，促进舒适：熟悉舒适的类型，了解不舒适的原因，全面评估，预防在先。 （二）加强观察，去除诱因：细心观察，找出不舒适的原因，评估不舒适的程度。 （三）采取措施，消除或减轻不适 （四）互相信任，给予心理支持

第二节 　卧位

一、概述 （一）、卧位性质 1、根据病人活动能力分为 主动卧位（active lying position） 被动卧位（passive lying position） 被迫卧位（compelled lying position） 2、根据卧位的平衡稳定性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位

（二）舒适卧位的基本要求 卧位姿势：符合力学要求，体重平均分布，关节处功能位，内脏在体腔拥有最大空间。 体位变换：至少每2小时变换一次。 身体活动：在无禁忌的情况下，患者身体各部位每天均应活动，改变卧位时宜进行全范围关节运动练习。 受压部位：预防压疮。 保护隐私

二、常用卧位

把握 不同卧位分别适用于哪些病人？ 各种卧位的摆放要点？

（一）仰卧位（supine position） 基本姿势 分类： －去枕仰卧位 　　　　　－中凹卧位 　　　　　－曲膝仰卧位。

　　　1、去枕仰卧位 　　适用范围： 　（1）昏迷或全麻未醒的患者 　（2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后

　2、中凹卧位（休克卧位） 适用范围： 　　　休克病人

3、屈膝仰卧法 适用范围： 腹部检查 接受导尿、会阴冲洗等。

（二）侧卧位 (Side-lying Position) 适用范围： （1）灌肠、肛门检查、胃镜、肠镜检查。 （2）预防压疮 （3）臀部肌内注射

（三）半坐卧位(Fowler’s Position) 适用范围： 1、某些面部及颈部手术后患者。 2、心肺疾病引起呼吸困难的患者。 3、腹腔、盆腔术后或有炎症的患者。 4、疾病恢复期体质虚弱的患者。有利于患者向站立位过渡。

（四）端坐位(Orthopneic Position) 适用范围： 心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作患者。 患者因极度呼吸困难而被迫端坐。

（五）俯卧位 (Prone Position) 适用范围： 1、腰背部检查，胰、胆管造影检查时。 2、脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口不能平卧或侧卧的患者时需采取俯卧位。 3、胃肠胀气导致腹痛时

（六）头低足高位(Trendelenburg Position) 适用范围： 1、引流术：肺部分泌物引流、十二肠引流。 2、妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。 3、跟骨或胫骨结节牵引。

（七）头高足底位(Dorsal Elevated Position) 适用范围： 1、颈椎骨折患者作颅骨牵引 2、减轻颅内压，预防脑水肿 3、颅脑手术后

（八）膝胸位 (Knee-chest Position) 适用范围： 1、肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 2、矫正胎位不正或子宫后倾。 3、促进产后子宫复原。

（九）截石位 (Lithotomy Position) 适用范围： 1、会阴、肛 门部位的检查、 治疗或手术。 2、产妇分娩

三、变换卧位法

（一）协助病人翻身侧卧 【目的】 【评估】 【实施】 【评价】

协助病人翻身侧卧注意事项 　注意节力原则。 　忌拖、拉、推等动作。 　注意观察，确定翻身时间，交接班。

特殊患者翻身侧卧注意事项 （1）有各种导管者 （2）颈椎及颅骨牵引者 （3）颅脑手术者 （4）石膏固定者 （5）一般手术者

（二）协助患者移向床头 【目的】 【评估】 【实施】 【评价】

第三节 疼痛病人的护理

主要内容 （Key Content） 什么是疼痛？ 疼痛是怎样发生的？ 哪些因素影响人们对疼痛的感受？ 如何评估疼痛的性质和程度？ 如何对疼痛病人进行护理？

一、概述 （一）概念 疼痛（Pain）：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

（三）疼痛的发生机制 疼痛是怎样 发生的？

（三）疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 1．温度刺激 2．化学刺激 3．物理损伤 4．病理改变 5．心理因素

影响疼痛的因素 （Pain Influencing factors） （1） 年龄 （2） 社会文化背景 （3） 个人经历 （4） 心理特征 （5） 注意力 （6） 情绪 （7） 疲乏

二、护理评估

（一）评估内容（Pain Assessment content） 1、疼痛的部位 2、疼痛的时间 3、疼痛的性质 4、疼痛的程度 5、疼痛的表达方式 6、影响疼痛的因素 7、疼痛对病人的影响

（二）评估方法（Assessment Method） 1、询问病史 2、观察与体格检查 3、阅读和回顾既往史 4、使用疼痛的评估工具

评估工具 数字评分法（NRS） 文字描述评分法（VDS） 视觉模拟评分法（VAS） 面部表情法（FES） 按WHO的疼痛分级标准进行评估 Prince－Henry评分法

　　数字评分法 　　（numerical rating scale） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 疼痛 极度 疼痛

（verbal descriptor scale） 文字描述评定法 （verbal descriptor scale） 非 常 严 重 无 法 忍 受 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛

（visual analogue scale） 视觉模拟评定法 （visual analogue scale） 不痛 剧痛

　　　面部表情法（face expression）

三、护理措施

（一）减少或去除引起疼痛的原因 －外伤：止血、包扎、固定、伤口处理等。 －胸腹部手术：指导患者深呼吸及有效咳嗽，术后患者咳嗽时，协助其按压伤口。 －炎症：消炎，治疗原发病。

（二）缓解或解除疼痛 1、药物止痛 慢性疼痛患者：最好在疼痛前给药 术后患者：适当应用止痛药。 疼痛原因不明时：不能应用任何止痛剂。 癌性疼痛患者：三阶梯疗法止痛。

癌性疼痛三阶梯疗法 第一阶段：选用非阿片药，如阿司匹林、布洛芬、 对乙酰氨基酚等。适于轻度疼痛患者。 第一阶段：选用非阿片药，如阿司匹林、布洛芬、　 　　　　　对乙酰氨基酚等。适于轻度疼痛患者。 第二阶段：选用弱阿片药，如氨酚待因、可待因、 　　　　　曲马多、布桂嗪等。适于中度疼痛患者。 第三阶段：选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美 　　　　　沙酮，二氢埃托啡等。适于重度和剧烈 　　　　　癌痛的患者。

患者自控镇痛泵的运用 （patient control analgesia，PAC） 在预定时间内控制系统允许病人根据 自身需要自行给予一定量的镇痛药物。

2、促进大纤维活动 冷、热疗法、理疗、 　　　　　　按摩、推拿、经皮神经电刺激

3、心理护理方法 （1）减轻心理压力 （2）分散注意力 - 参加活动 - 音乐疗法 - 松弛疗法 - 有节律的按摩 - 诱导想象

4、促进舒适 正确的姿势 舒适整洁的床单位 良好的采光和通风 适宜的室内温度、湿度 合理安排护理活动

四、护理评价

第四节 满足病人 安全的需要

一、病人安全的评估 （一）感觉功能 （二）目前的健康状况 （三）对环境的熟悉程度 　　　 （四）年龄 （五）诊疗手段

二、保护病人安全的措施 （一）医院常见的不安全因素及防范 机械性损伤 温度性损伤 化学性损伤 生物性损伤 心理性损伤 医源性损伤

　　　1、机械性损伤及防范 常见原因：跌倒、撞伤等 防范 ？

　　　 2、温度性损伤及防范 原因：烫伤、冻伤、灼伤、烧伤 防范 ？

　　　 3、化学性损伤及防范 常见原因：药物使用不当或错用 防范 ？

　　　 4、生物性损伤及防范 常见原因：致病微生物、昆虫 防范 ？

　　　 5、心理性损伤及防范 原因：患者对疾病的认识和态度不当；医 　　　务人员对患者的行为和态度不当等。 防范： ？

　　　 6、医源性损伤及防范 概念：医源性损伤是指由于医务人员言行 　　　不慎而造成患者心理或生理损伤。 防范： ？

（二）保护具应用 保护具（protective device）： 　　　是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。 　目的及对象： 　　　1、防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者 　　　2、确保治疗、护理的顺利进行。

评估 计划 实施

常用保护具 床档（bedside rail restraint） 约束带（restraint） 支被架（overbed cradle）

床档（bedside rail restraint） 功能：防止患者坠床

多功能床档 　可根据需要将床挡插入或取下。两侧床缘，不用时插于床尾。

半自动床档 通过控制面板按需升降

木杆床挡 使用时将床档稳妥固定于两侧床边。 床档中间为活动门，操作时将门打开，平时关闭。

约束带（restraints） 用于保护躁动患者，限制身体或肢体 活动，防止患者自伤或坠床 。

肩部约束带 用于固定肩部，限制患者坐起。

膝部约束带 用于固定膝关节，限制患者下肢活动。

尼龙褡扣约束带 约束带由宽布和尼龙搭扣制成（用于固定手腕、上臂或踝部。使用时，约束带约束部位衬棉垫后，选好适宜松紧度，对合尼龙褡扣，将带系于床缘。

支被架 用于肢体瘫痪者，防止盖被压迫肢体而致的不舒适或足下垂等；亦可用于烧伤患者暴露疗法需保暖时。使用时，将架子罩于防止受压的部位，盖好被。

应用保护具的注意事项 1、严格掌握适应症，尽量不用。 2、只宜短期使用。用时注意患者卧位、保持肢体及关节处功能位，协助患者经常更换体位。 3、放置衬垫，松紧适度，定时松解，注意观察 4、准确记录：使用原因及时间、观察结果、相应护理措施、解除时间。

（二）辅助器的使用

辅助器：是为患者提供保持身体平衡与 　　　　身体支持物的器材。 目的 评估 计划 实施

常用辅助器： 拐杖（crutch） 手杖（cane）

拐杖（crutches） 是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。 拐杖的要求

拐杖 使用： 使用者双肩放松，身体挺直站立，腋窝与拐杖顶垫间相距2㎝～3cm，拐杖底端应该侧离足跟15㎝～20cm，握紧把手时手臂应可以弯曲，拐杖底面应该较宽并有较深的凹槽，且具有弹性。 使用不合适的拐杖可导致腋下受压造成神经损伤、腋下和手掌挫伤、跌倒，不适合的拐杖与姿势还会引起背部肌肉老损、酸痛。

注意事项 意识清楚，身体状态良好、稳定。手臂、肩部或背部无伤痛，活动不受限制，以免影响手臂的支撑力。 使用者穿安全防滑平底鞋，衣服宽松合身。 地面干燥，无可移动的障碍物。 调整拐杖，将全部的螺钉栓紧、拐杖橡胶底垫靠牢拐杖底端。 选择大的练习场地，避免拥挤和分散注意力。 备一椅子，供患者练习疲劳时休息。

手杖（canes） 是一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。手杖应该由患肢的对侧手臂握住用力。 手杖的种类：

注意事项 向患者及家属介绍使用方法，要在拐杖底端加橡皮垫以增加摩擦力和稳定性防跌倒。经常检查底端的橡皮垫是否有吸引力、弹性好、宽面、有凹槽，以确保患者安全。

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