病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 多饮 多尿 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 多饮 多尿 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓名：王主任 性别：男 联系电话：15061225269 常用邮箱： 所在医院：金湖县人民医院 医院级别：二级 职称：副主任医师 科室：内科 ※填写常用手机号码

患者一般信息及病史简介 年龄： 性别：男 主诉：口干、多饮16年，加重伴肢体麻木一月余 现病史： 患者于16年前无明显诱因下出现口干、多饮，当时在淮安市闸口医院，查尿糖显示4+，确诊为：2型糖尿病，并口服二甲双胍治疗，由于患者没有严格控制饮食，导致血糖反复波动，未引起重视，未进一步治疗；2011年因口干、多饮症状加重，查空腹血糖：19mmol/l左右，于淮安市中医院进行甘舒霖30R治疗，血糖稳定后出院，一致使用甘舒霖30R治疗至今；近一月患者因饮食不当，现口干、多饮症状加重，且伴肢体麻木、事物模糊，时出虚汗；15天前因事物模糊加重，在淮安一院查眼底显示眼底出血，予以激光治疗后视力有所改善，今来本院就诊，为进一步治疗，现收治入院，患者无恶心呕吐，无发热、无行走障碍、无头晕、头昏、头痛、心慌、心悸等。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：患者高血压2年，血压最高达190/100mmHg，目前口服复方降压片，心痛定治疗。3年前在市中医院查有闹梗塞，经治疗未留后遗症。 家族史： 无遗传性疾病及传染性疾病史。 个人史： 生居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，未到过地方流行病地区。适龄结婚，配偶健康。饮酒史约10年，平均每日约3两左右，现已戒酒3年。不吸烟。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检： 视物模糊，神经系统未见明显异常，可触及足背动脉搏动。 其他： 身高： 170 cm； 体重： 74 kg； BMI： 25.6 ； 腰围： / cm T 36.4 ℃； P 86 次／分； R 19 次／分； BP 130 / 80 mmHg 专科体检： 视物模糊，神经系统未见明显异常，可触及足背动脉搏动。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖:6.76，糖化血红蛋白:5.3% 血常规 ※WBC:7.97×109/L,RBC：3.73×1012PLT:192×109/L 肝功能 ※ALT:21U/L，AST:36U/L，TB:13.20umol/l，ALB：46.3g/l 肾功能 ※BUN：12.3mmol/l，Cr:171.4umol/l 电解质 血脂 ※CHO:5.54mmol/lTG:1.23mmol/l ，HDL:1.16mmol/l 胰岛素，C肽 ※ 未查 尿常规 ※蛋白：2+，尿糖：+；颗粒管型：阴性 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3：1.71，T4:11.16，TSH:0.53 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查： 心电图正常，心脏彩超显示左房稍大，左心室舒张功能减弱，二尖瓣前瓣回声增强，多组瓣膜返流，定期复查；胸片显示胸部未见异常‘腹部B超现实胆囊壁毛糙。 糖尿病并发症的检查： 双侧颈动脉内膜毛糙；双侧颈动脉血流通畅；双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。双侧下肢大中深、浅静脉血流通畅，形态结构未见明显异常，细小静脉探查不清。右侧大脑前后动脉血流速度增快，其他颅内动脉血流速度大致正常。 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：

诊断与治疗 诊断： 2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、肾性贫血、糖尿病眼病、肾功能不全、高血压病3级。 治疗： 甘舒霖30R，羟苯磺酸钙分散片、依帕司他片、金水宝胶囊、呋塞米片 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 餐 后 10.4 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 6.12 6.13 甘舒霖30R 10.4 6.13 12.7 14.9 6.14 12.4 6.4 6.15 6.3 16.3 6.16 6.1 12.2 6.17 9.6 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

提出问题 问题一： 蛋白尿如何控制？ 问题二： 如何治疗缓解肾功能？ 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！