哮喘——三段式讨论 广东省中医院儿科——许尤佳

一、讨论形式（同学们分成六组） （一）必答题（每组答1～2题） （二）病例分析题 （三）抢答题（共20～30题） （四）教师总结及器械展示

第二式——病 例 分 析

病例一 患儿，男，2岁5月，以咳嗽、喘息3天，加重半天住院。 现病史：患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性干咳，咳嗽剧烈时曾呕吐1次，为胃内容物，非喷射状。伴喘息，活动后及夜间明显，但不影响睡眠。伴低热，体温最高37.5℃.于外院给予头孢三嗪抗炎，静注地塞米松和口服美普清（丙卡特罗）等治疗，患儿无好转。昨晚患儿咳嗽、喘息加重，咳嗽频繁，喉间可闻“咝咝”声，烦躁，多汗，伴呼吸困难，不能平卧。患病以来，患儿精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：婴儿期面部湿疹较重。1岁时开始出现喘息，已发作3次，均在“呼吸道感染”后出现，未规律诊治，按时预防接种。否认药物过敏及输血史。 家族史：家族成员体健，其父患“过敏性鼻炎”。

体检 ：T36.2℃，P152次min，R56/min。神情，精神差，不能平卧，皮肤无苍白及发花，无皮疹出血点，皮肤弹性可，无水肿。咽充血，呼吸急促，口周略发绀，鼻扇和三凹征阳性，胸廓饱满，双肺叩诊过清音，双肺闻及满布的哮鸣音和少量粗湿罗音，呼气相延长。心前区无隆起，心率152次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，周围血管征（-）。腹平软，无压痛，肝肋下2cm，质软，边锐，无压痛，脾肋下未及。 舌淡，苔厚浊，脉浮紧有力。

病例一提问一： 1.本患儿病史特点是什么？ 2.本患儿最重要的体格检查项目是什么？ 3.查体主要表现是什么？需要急诊进行的辅助检查项目？

病例一提问一参考答案： 1.本患儿病史特点是什么？ 2岁5个月幼儿，急性起病； 主要表现为咳嗽、喘息伴低热，半天来加重伴呼吸困难。 既往有过3次喘息发作。婴儿期曾患湿疹。 有过敏家族史，其父患“过敏性鼻炎”

病例一提问一参考答案： 2.本患儿最重要的体格检查项目是什么？ 肺脏体征。 呼吸困难表现。 缺氧表现。

病例一提问一参考答案： 3.查体主要表现是什么？需要急诊进行的辅助检查项目？ 查体主要表现： 精神差，烦躁。 呼吸急促，口周发绀，呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音和少量粗湿性罗音。 心率增快。

需要急诊进行的辅助检查项目 （1）血常规、CRP （2）胸片 （3）血气分析 辅助检查结果： 1、血常规：wbc：4.3 10e9/L，中性杆状粒细胞 0.04，中性分叶粒细胞0.44，淋巴细胞0.48，单核细胞0.04，Hb：135g/L，CRP10mg/L。 2、胸片：双肺透过度增强，提示肺气肿。 3、血气分析：PH：7.31，PaCO245.1mmHg，PaO2：60mmHg，HCO3-：19mmol/L,BE：-6mmol/L，SaO2：86％。

病例一提问二： 本病例的西医诊断与诊断依据？

婴幼儿哮喘：2岁5个月幼儿，喘息发作已4次，发作时呼气相延长，双肺可闻及哮鸣音，有特应性体质（婴儿湿疹），父亲有过敏性鼻炎病史，除外其他引起喘息的疾病后可诊断。 重度急性发作：患儿出现烦躁，多汗，呼吸频率明显增快，口周发绀、鼻扇、三凹征阳性、端坐呼吸等呼吸困难的表现，心率也明显增快，血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。 哮喘持续状态：哮喘急性发作后，经应用β2受体的激动剂治疗病情不见缓解，进行性加重。

病例一提问三： 1.针对此患儿急诊如何治疗？ 2.缓解期的治疗？

病例一提问三答案： 1.针对此患儿急诊如何治疗？ 即针对哮喘持续状态、哮喘重度发作的治疗，包括： 一般治疗：镇静、吸氧、保持水电解质酸碱平衡。 针对病原治疗：抗生素和/或抗病毒药物。 糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松或泼尼松静脉输注。 支气管扩张剂：β2受体的激动剂吸入。根据病情应用氨茶碱。 以上治疗无效的持续严重呼吸困难、呼吸衰竭患者，需用机械通气。

2.缓解期的治疗？ 避免诱因，加强自身免疫功能。 长期正确吸入糖皮质激素，用贮物罐辅助送气，剂量个体化，此患儿可应用200～400ug，采用阶梯治疗方案，至少6个月～2年或者更长时间。 白三烯受体拮抗长期口服。 预后： 儿童哮喘的预后教成人好，约70％～80％年长后症状不再反复，但仍可存在不同程度的气道炎症和高反应性，30％～60％可完全治愈。

病例一提问四： 中医诊断、治法、方药？

病例一提问四答案： 四诊摘要：精神差，喘息难卧，咳嗽频繁，喉间可闻“咝咝”声，唇周发绀，烦躁，多汗，食欲、睡眠欠佳，大小便正常。舌淡，苔厚浊，脉浮紧有力。 诊断：哮喘（寒性哮喘） 治法：温肺涤痰定喘 方药：小青龙汤、射干麻黄汤加减

病例二： 主诉：咳嗽近十天，伴多痰。 现病史：患儿十天前受凉后开始鼻塞、流涕，轻咳，自服小儿幸福伤风素后鼻塞症减，但咳嗽难除，经口服阿莫西林后咳嗽少，但痰多难净，活动多时觉痰鸣壅塞之感。面色苍白，神疲倦怠，纳呆，大便多稀，舌淡，苔白浊，脉滑。 作为接诊医师请谈谈你的诊疗思路

病例三 刘某，男，6岁。 主诉：反复咳喘4年多。 现病史：患儿因患哮喘在本地医院诊治多年，以中西医结合治疗为主，但病情仍反复发作，每年因此而住院3~4次，精神与经济负担很重。经介绍于2002年7月13日首次到本院儿科小儿哮喘专科就诊，初诊症见：咳嗽声短促、诉咽痒而咳，早晚较甚，痰多难咯，大便多干，小便清，纳呆，多动。查体：脸色苍黄，唇周发绀，三凹征（±），双肺呼吸音粗，呼吸困难，可闻及哮鸣音。舌质尖红，舌体较胖，苔白浊，脉滑数。 请谈谈本病特点及诊疗思路。

病例四： 患儿赵某，男，3岁，以“咳嗽、喘促1小时”入院。夜间睡眠中突然出现咳嗽，干咳少痰，继而喘促息涌，胸膈满闷，喉中痰吼，唇甲紫绀，四肢欠温，即来急诊，查体：神清疲倦，面色苍白，R40次/分，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音和中湿罗音，呼气延长。舌淡苔薄腻，脉细弱。

病例四提问： 1.为明确西医诊断需要收集哪些资料？ 2.拟定中西医治疗方案。

第三式——提问抢答

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