心力衰竭的决策制定 济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所 济南市心血管病治疗中心 贾如意 教授 -2012.8-

Incidence 心力衰竭已成为美国公共健康的主要难题并且在继续增长 目前大约有500万患者，并且每年新诊断的心衰超过55 万 尽管治疗手段在不断改进，心衰死亡人数仍在稳步上升，其部分的原因是由于早期急性心肌梗死的良好治疗而挽救为心力衰竭患者

Incidence 65岁以上人口中每千人心衰发病数达到10例，而且住院心衰患者中有约80%年龄大于65 岁 据估计2005 年直接或间接用于心衰的花费是279 亿美元。 美国每年用于心衰治疗药物的花费是29亿美元。比其它任何诊断所要花费都多 Circulation, Apr 2009; 119(e391-e479): 1977-2016.

Treatment Objectives Survival Morbidity Exercise capacity Quality of life Neurohormonal changes Progression of CHF Symptoms

心衰的客观评价 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念 这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA) 的心功能分级，是两种不同的概念

心衰的客观评价 一、阶段A为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure） 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病；此外还有应用心脏毒性药物的病、酗酒、风湿热史, 或心肌病家族史等患者

心衰的客观评价 二、阶段B属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure） 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等 这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级

心衰的客观评价 三、阶段C为临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过 这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者

心衰的客观评价 四、阶段D为难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如： 因心衰须反复住院，且不能安全出院者 须长期在家静脉用药者 等待心脏移植者

心衰的客观评价 应用心脏机械辅助装置者 也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者 这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月

阶段C期的治疗 阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议也适用于阶段C的病人（证据：A，B和C具体视情况而定） 所有病人应使用ACEI，除非有禁忌症。（A） 所有病情稳定的病人应使用β-受体阻滞剂（即比索洛尔、卡维地洛、倍它乐克），除非有禁忌症。（证据：A）

阶段C期的治疗 不能耐受ACEI的病人使用ARBs（证据：A）

阶段C期的治疗 对有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定室速病史的病人植入ICD作为二级预防。（A） 对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率。（证据：A）

阶段C期的治疗 患者左室EF≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期≥0.12 ms的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT），有或无ICD功能，除非有禁忌症（证据：A）

阶段C期的治疗 有中、重度心力衰竭症状患者，在男性血肌酐低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL、血钾低于5.0mEq/L的病人密切检测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂，在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。（证据：B）

阶段C期的治疗 美国黑人患者经包括ACEI、β阻滞剂和利尿剂的最佳药物治疗仍有中-重度心衰症状者推荐使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗提高预后

阶段C期的治疗 对于有心衰表现的患者，宜行测定/不测定气体交换的极量运动实验以协助制定合适的运动处方(证据：C） 对于LVEF降低的轻中度心衰患者（尤其是因为其他指证已经服用ARB证据）宜将ARB代替ACEI 。（证据：A） 使用洋地黄可降低因心衰住院次数（B）

阶段C期的治疗 已服用ACEI和β-受体阻滞剂但症状仍持续存在的病人，联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐。（B） 患者LVEF≤35%，QRS间期≥120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗（证据级别B）

阶段C期的治疗 患者LVEF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受CRT治疗（证据级别：C） Ⅱb类 由于不能耐受、低血压或肾功能不全，不能使用ACEI和ARB的病人可联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐（证据：C） 传统治疗症状持续存在的病人加用ARB（B）

CRT治疗增加了心脏的工作效率

阶段C期的治疗 Ⅲ类 不推荐常规联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。（证据：C） 不推荐常规使用钙拮抗剂治疗心力衰竭（A） 不推荐长期静脉使用正性肌力药物，除非是使用常规治疗不能稳定的终末疾病病人减轻症状（见阶段D建议）。（证据：C） 不推荐使用营养品治疗心力衰竭（证据：C） 不推荐对病人使用激素治疗，除非有激素缺乏（证据：C）

阶段D期的治疗 Ⅰ类 仔细识别和控制液体潴留。（证据：B） 对可能的适应症患者进行心脏移植（B） 将病人纳入专门从事难治性心衰治疗的心衰计划是有益的。（证据：A） 已采用所有建议的治疗后仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀（证据：C） 告知已安装植入除颤器的患者可选择撤消除颤功能。（证据：C）

阶段D期的治疗 Ⅱa类 经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗（B） Ⅱb类 存在持续严重症状时放置肺动脉导管指导治疗（证据：C） 严重继发性二尖瓣反流患者行二尖瓣修复或置换（证据：C）

阶段D期的治疗 Ⅱb类 持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状（C） Ⅲ类 不推荐对非缺血性心肌病患者采取部分左室切除术。（证据：C） 不推荐常规间断性输注正性肌力药物。（证据：A）

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 欧洲心脏病学会晚期慢性心力衰竭的标准 休息状态下或最小劳动强度即可引起中度到重度呼吸困难和/或疲劳症状（NYHA心功能III级或IV） 水肿和/或心输出量减少

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 至少有以下表现之一为严重心功能不全的客观证据： 左室射血分数< 30％ 多普勒示假性或限制性二尖瓣流入模式 左心室和/或右心室充盈压升高，或B型钠尿肽升高

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 运动耐量严重受损的标准为：不能运动，6分钟步行距离<300米，或峰值摄氧量<12～14ml.g-1.min-1；（根据US Carvedilol研究设定的标准: 6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰） 过去6个月中至少有1次住院治疗 尽管最佳药物治疗，但症状仍出现

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 在晚期心衰治疗中，有关于决策的10项必知内容包括： ①决策是临床医生和患者分享信息并得出治疗决定的过程，相关治疗来自与患者价值取向、目标和偏好相一致的合理性医疗选项 ②对于晚期心衰患者，随着疾病持续时间延长和治疗选择增多，决策变得更具难度和更加重要

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 ③当前的困难讨论将简化未来的困难决策 ④理想的决策是一个反复的过程，随患者疾病和生活质量变化而随时调整 ⑤关注临床变化对校准期望和及时引导决策是必需的，但预后的不确定性是不可避免的，并且应被纳入到与患者和看护者的讨论之中

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 ⑥患者年度心衰评估应包括当前和潜在治疗的讨论；相关治疗用于治疗可预料的和不曾预料的事件 ⑦讨论应包括生存之外的转归内容，其中包括严重不良事件、症状负担、功能限制、残疾、生活质量和看护者义务

晚期心衰治疗2012AHA科学声明 ⑧患者临终时，临床医生应负责启动临终治疗综合计划的制定；相关计划应与患者价值取向、偏好和目标相一致 ⑨对患者和家属的情绪进行评估和整合是有效沟通的关键内容 ⑩组织和赔偿结构的变化是促成高质量决策和提供以患者为中心的医疗服务所必需的

谢谢！