以问题为导向 纠正行业不正之风 强化医疗卫生机构经济管理工作 2014.11

医疗卫生机构经济行为中存在问题： 收入挂钩 开单提成 违规收费 违规接受社会捐赠 违规采购

关于收入挂钩、开单提成的问题 “九不准”中明确要求： 不准将医疗卫生机构人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。 医疗卫生机构应当结合深化医改建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制 严禁向科室或个人下达创收指标 严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩 不准开单提成 医疗卫生机构应当通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率 严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法

明令禁止 关于收入挂钩、开单提成的问题 2004年：卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定 2007年：卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见 2014年：加强医疗卫生行风建设九不准 明令禁止

关于收入挂钩、开单提成问题的原因分析 客观原因 以药补医的体制机制 深化改革 主观原因 管理不作为 严格纠正

关于违规收费的问题 “九不准”中明确要求： 不准违规收费 医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格 公开医疗服务收费标准和常用药品价格 严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用 严禁重复收费。

关于治理违规收费问题的要求 2001年：关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见 2004年：卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见 2011年：关于印发医疗机构内部价格管理暂行规定的通知

医疗机构内部价格管理暂行规定要求 监督检查职责 医药价格调价管理制度 医疗服务成本核算和成本控制管理制度 新增医疗服务项目价格申报制度 价格公示制度和费用清单制度 医药价格自查制度 价格投诉管理和价格管理奖惩制度

违规收费问题比较严重 2007年以来医药价格违法案件一直处于各类违法案件首位 2011年3月多部门联合开展全国医药卫生服务价格大检查 医药行业违反规定乱加价、多收费现象仍然较为普遍

大检查情况 问题 提高收费标准、超规定差价率收费。 分解项目及重复收费 自立项目、自定标准收费 扩大范围收费 其他涉嫌违规收费 主要原因 医疗机构理解价格政策有偏差 价格政策界定不清，检查人员与医疗卫生机构理解不一致。 价格政策制订不及时，医疗机构延续老政策执行 部门之间政策不衔接，导致医疗卫生机构客观违规 价格检查人员不认可地方价格政策。

我国药品价格政策形成背景 《药品管理法实施条例》 政府定价 政府指导价 市场调节价

我国医疗服务项目价格政策形成背景 2001 2001年以前，全国既无统一规范的收费项目，也无科学的成本测算方法，各地自主制定医疗服务项目与价格 《全国医疗服务价格项目规范》3960项 2007 《全国医疗服务价格项目规范》，补充了210项，计4170项。 2012 《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》 2012年版《全国医疗服务价格项目规范》项目计9360项。 要求各地在2013年底以前完成价格项目对接和调整工作。 目前，各省2012版《规范》的对接工作已经完成，定价工作正在进行中。

下一步需要不断推进我国收（付）费制度改革 收（付）费方式改革 按住院天数、按人头、按病种等打包的付费方式为主 最终会发展成为以DRGs为主，其他多种收（付）费方式并存的局面 现行的医疗服务补偿机制和医疗服务价格政策导致了药品、耗材和检验试剂的过度需求 定价机制给投机行业带来了巨大的可乘之机 扭曲的“代理制度”制造了药品（耗材试剂）购销领域中的巨大腐败 现行的收(付)费方式成为上述腐败现象产生的温床。、

收（付）费方式演变与发展的预测 以按服务项目付费为主，在发展按病种付费与按住院床日付费的同时进行按DRGs（按疾病诊断相关分组）付费的探索 第一阶段 按服务项目付费 第二阶段 以按服务项目付费为主，在按服务项目付费的基础上发展按病种付费与按人头付费 第三阶段 以按服务项目付费为主，在发展按病种付费与按人头付费的同时进行按住院床日付费的探索 第四阶段 以按服务项目付费为主，在发展按病种付费与按住院床日付费的同时进行按DRGs（按疾病诊断相关分组）付费的探索 在第五阶段 最终形成以DRGs为主，其他多种收（付）费方式并存的局面

我国收（付）费规范工作的进展 按项目规范 按病种规范 按DRGs规范 《全国医疗服务价格项目规范》先后出台了2001年版、2007年版以及最新的2012年版 2012年版《项目规范》中最重要的改变是不但规定了项目的内涵，还通过技术难度和风险程度体现医务人员的技术价值，同时还体现了将耗材打包的原则、检查和检验不区分设备与方法，促进了检验向集约化方向发展，对操作管理具有标准控制作用，对收费结构具有优化引导作用。 按病种规范 2011年印发了《按病种收费方式改革试点有关问题的通知》 《通知》推荐了104个单病种目录 鼓励地方试点推广 要求逐步增加单病种数量，扩大使用率 今年还将继续推荐100个单病种目录，并针对这204个单病种出台按病种收（付）费规范。 按DRGs规范 DRGs是目前国际上的一种较为先进的收（付）费制度 是复杂单病种的进一步延伸 将成为未来社会发展需要的一种新型收（付)费方式 目前，正在进行中国按疾病诊断分组规范的制定工作。

关于违规接受社会捐赠资助的问题 “九不准”中明确要求： 不准违规接受社会捐赠资助。 医疗卫生机构及行业协会、学会等社会组织应当严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定 接受社会捐赠资助必须以法人名义进行 捐赠资助财物必须由单位财务部门统一管理 严格按照捐赠协议约定开展公益非营利性业务活动 严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助 严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助 严禁将接受捐赠资助与采购商品（服务）挂钩 严禁将捐赠资助资金用于发放职工福利 严禁接受企业捐赠资助出国（境）旅游或者变相旅游

《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》 医疗卫生机构接受社会捐赠资助的政策要求 《中华人民共和国公益事业捐赠法》 《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》 《卫生计生单位接收公益事业捐赠管理办法》

医疗卫生机构接受社会捐赠资助的政策要求 《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》 接受捐赠的对象 社会捐赠的定义 如何接受社会捐赠 捐赠资助财产的管理和使用 监督检查 法律责任 《卫生计生单位接收公益事业捐赠管理办法》 自愿无偿 符合公益目的，非营利性 单位法人统一接受和管理 勤俭节约，注重实效 信息公开，强化监督 明确卫生计生单位可以接受的公益事业捐赠和不得接受的捐赠 强化捐赠和使用管理作为单位领导班子集体研究决策的事项

关于政府采购的问题 “九不准”中明确要求： 不准违规私自采购使用医药产品 医疗卫生机构应当严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度。 严禁医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。

医疗卫生机构政府采购的政策要求 医疗卫生机构要纳入政府采购范围 医疗器械集中采购 大型医用设备的集中采购

医疗卫生机构要纳入政府采购范围 《中华人民共和国政府采购法》 政府采购是指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为 医疗卫生机构属于事业单位，其各项采购都适用于法律规定的要求 《中央单位政府采购管理实施办法》《卫生部政府采购工作实施细则（试行）》 其使用财政性资金（预算资金、政府性基金和预算外资金）和与之配套的单位自筹资金开展采购，都要依法依规开展政府采购。 具体要求包括政府采购预算和计划管理；组织管理；招标选择政府采购代理机构；招标文件制定；招标文件审查；招标文件公告；开标前准备；政府采购程序和要求；开标、评标和评标结果审定；中标结果公告；政府采购合同签订与执行；监督检查等方面。

医疗器械集中采购 《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》 医疗器械（包括医疗设备和医用耗材）集中采购按属地化管理原则，以政府为主导,分中央、省和地市三级，以省级为主组织实施。 各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构，均应参加医疗器械集中采购。 任何医疗机构不得规避集中采购。 甲类大型医用设备配置工作由国家卫生计生委审批，其集中采购由国家卫生计生委统一负责组织。 大型医用设备管理品目中的乙类大型医用设备，高值医用耗材，应纳入省级集中采购范围，由省级负责组织集中采购。 其他医疗设备和耗材，由省级卫生行政部门根据实际情况，具体研究制定本地区省级和地市级集中采购目录。 未列入集中采购目录但单批次采购金额较大的，也应实行集中采购，具体采购限额标准由省级卫生行政部门确定。 疾病预防控制中心、卫生执法监督等政府举办的卫生机构的设备采购工作也应按照本通知要求实行集中采购。 《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》

大型医用设备的集中采购 大型医用设备的采购要纳入集中采购。 大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。 大型医用设备管理品目由国务院卫生行政部门商有关部门确定、调整和公布。 大型医用设备管理品目分为甲、乙两类。 《大型医用设备配置与使用管理办法》和《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》 《甲类大型医用设备集中采购工作规范（试行）》 甲类大型医用设备由国务院卫生行政部门管理 《乙类大型医用设备集中采购工作指导意见》 乙类大型医用设备由省级卫生行政部门管理。

甲类大型医用设备品目 2004年《大型医用设备配置与使用管理办法》 2009年《卫生部关于公布第二批甲类大型医用设备管理品目的通知》 X线－正电子发射计算机断层扫描仪(PET－CT，包括正电子发射型断层仪即PET) 伽玛射线立体定位治疗系统(γ刀) 医用电子回旋加速治疗系统(MM50) 质子治疗系统 其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备 2004年《大型医用设备配置与使用管理办法》 X线立体定向放射治疗系统（CyberKnife） 断层放射治疗系统（Tomo Therapy） 306道脑磁图 内窥镜手术器械控制系统（da Vnici S） 2009年《卫生部关于公布第二批甲类大型医用设备管理品目的通知》 正电子发射磁共振成像系统（PET-MR,包括一体化和分体式两种类型） TrueBeam、TrueBeam STX型医用直线加速器 Axesse型医用直线加速器 2013年《卫生部关于公布第三批甲类大型医用设备管理品目的通知》

乙类大型医用设备品目 X线电子计算机断层扫描装置(CT) 医用磁共振成像设备(MRI) 800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA) 单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT) 医用电子直线加速器(LA) 2004年《大型医用设备配置与使用管理办法》

公立医院经济管理面临的问题与对策 经济运行问题 一是财政补助水平较低，主要靠医院自身收入维持运转。 财政补助收入总计1297亿元 约占公立医院总收入的8.3% 2013年公立医院总收入15639亿元 医院自行组织收入14342亿元 约占公立医院总收入的91.7% 各级政府医疗卫生投入新增部分的半数以上用于医疗保障制度建设（扩面提标），剩余的主要用于公共卫生服务，真正投向医院的资源很少。

公立医院经济管理面临的问题与对策 经济运行问题 二是药品收支结余依然是医院补偿的重要来源。 据统计，2013年，全国公立医院药品收入5980亿元，占业务收入的41.9%；药品加成收入达到711亿元，占医院总收入的4.6%。药品加成率总体呈下降趋势，由2003年的38.9%（最高值）下降到2013年的13.5%。

公立医院经济管理面临的问题与对策 经济运行问题 三是医疗服务定价过低，政策性亏损严重。 大部分地区医疗服务价格改革滞后，体现人力价值的检查服务收费价格普遍低于成本，特别是技术和劳务服务定价偏低情况较为突出。以挂号费为例，2000—2012年，县级医院次均挂号费仅增加了0.2元，城市医院也仅增加了0.8元，而同期人力成本支出翻了近5倍。据统计，2013年，全国公立医院百元医疗服务收入的平均医疗服务成本约为111元，医疗收入不能弥补医疗服务支出；全国公立医院医疗收入8010亿元（不含药品收入），医疗支出8881亿元（不含药品费，含管理费用），医疗收支亏损871亿元。

公立医院经济管理面临的问题与对策 经济运行问题 四是医院收支规模不断增大，经济管理压力较大。 四高一低： ①药占比高42.75%，国际15-20%； ②耗材占比高，百元收入消耗卫生材料27.83%； ③诊疗支出高，百元收入的医疗支出（不含药品收入）110.88， 亏损10%； ④管理费用高，管理费用占业务支出的比例12.89%； ⑤人员支出低，占业务支出的比例30.29%。

预算 公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 一是开展全面预算管理。 加强核算的“硬约束” 预算内容 的完整性 预算编制 的科学性 预算执行 的规范性 预算监管 的严肃性 预算活动 的公开性 如何管医院 一是开展全面预算管理。 加强核算的“硬约束”

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 一是开展全面预算管理。 将“结余按规定使用”的“规定”做实 在“三个转变”上下功夫 部门预算管理 全面预算管理 备案制 审核制 预算编制为主 编制与执行并重

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 一是开展全面预算管理。 加强对医院的管理，落实管理职责 ①对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。 ②建立健全预算管理制度，医院的全部收入和支出，都纳入预算管理，完善预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度。

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 一是开展全面预算管理。 加强对医院的管理，落实管理职责 ③加强对医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性审核并进行综合平衡。重点审核预算安排是否符合国家的政策，收支预算是否可行，重点支出和重大投资项的预算安排是否适当。 ④通过批复预算来控制日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准。

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 一是开展全面预算管理。 加强对医院的管理，落实管理职责 ⑤按照程序进行预算的调整，及决算的审核批复。 ⑥制定绩效考核办法，对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，并将结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据。 ⑦负债管理。原则上不得借入非流动负债非流动性负债。

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 二是加强成本管理 开展成本核算和分析 做好科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算等工作 成本核算要遵循原则

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 三是实施绩效管理 财务制度提出的各项管理要求，包括预算、成本、绩效、支出、风险，可以通过绩效管理全面进行反映 ①指标体系，包括定量指标与定性指标，监测指标和评价指标。 ②绩效考核与监测评价相结合，对评价指标进行综合评价，对监测指标进行综合分析。 ③通过经济管理的绩效评价来推动绩效管理，来体现公益性，调动积极性。

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 三是实施绩效管理 落实公立医院管理的绩效目标 对医疗的收入和成本的支出进行控制 提升医务人员的支出所占的比例 把“四高”降下去，把“一低”提上来

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 四是强化支出管理。 规范五类支出管理 医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用支出和其他支出 实现计划管理 会议有计划、培训有计划、出国有计划

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 四是强化支出管理。 医疗机构支出结构 全国公立医院药品费占医疗支出的比例为42.43% 全国公立医院管理费用占医疗支出的12.25% 公立医院人员支出占业务支出的比例为29.38% 国际上医疗卫生行业的薪酬应该是社会平均工资的3-5倍 薪酬占支出的比例将逐步加大

公立医院经济管理面临的问题与对策 如何管医院 五是增强风险管理。 研究制订《公立医院预决算报告制度暂行办法》 2015年在委预算管理医院试点 2016年在全国公立医院范围内全面实施

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