名以清修 利以义制 绩以勤勉 汇通天下 新晋商理念 李安平 名以清修 利以义制 绩以勤勉 汇通天下 新晋商理念。从97年开始振东就一直以名以清修、利以义制、绩以勤勉、汇通天下来奋斗。我们要让我们的产品汇通天下。 李安平 1

我国医疗保险制度 信息部：韩炎森

医疗保险体系 一、城镇基本医疗保险 二、农村合作医疗保险 三、其它主要补充保险

一、城镇基本医疗保险 我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类：即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度。

一、城镇基本医疗保险 1、城镇基本医疗保险制度的历史 2、医疗保险制度的原则 3、城镇医疗保险覆盖范围 4、城镇医疗保险的缴费方式 5、城镇医疗保险基金的筹集与管理 6、医疗费用的支付 7、讨论计算

1、城镇基本医疗保险制度的历史 1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2、医疗保险制度的原则 医疗保险水平与经济发展水平相适应 强制与自愿相结合的原则 明确中央和地方政府的责任 坚持统筹协调

3、城镇医疗保险覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业，私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中，中专，技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

4、城镇医疗保险的缴费方式 按照《决定》的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。（长治市缴费基数及比例？） 按照《试点意见》的规定，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府适当补助。

5、城镇医疗保险基金的筹集与管理 城镇医疗保险基金的统筹 按照《决定》的规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，但也可以县(市)为统筹单位。北京、天津、上海三个直辖市原则上在全市范围统筹。 尽管我国规定以地级以上行政区为统筹单位，也允许以县为统筹单位，但在实际执行中许多地方实行县一级统筹，不少县资金筹集难度很大。

5、城镇医疗保险基金的筹集与管理 医疗保险基金的统账结合 目前我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 统筹基金：用人单位缴纳的一部分划入 个人账户： 职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户。 用人单位缴纳的一部分划入个人账户。 个人账户利息收入。

5、城镇医疗保险基金的筹集与管理 用人单位缴纳保险费如何计入个人账户？ 在长治地区： 45岁以下：1% 46岁及以上1.5% 退休人员按养老金的3.5% 城镇居民基本医疗保险没有采取统账结合的制度安排，而是规定“参保人员按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇”

5、城镇医疗保险基金的筹集与管理 特殊人群的缴费问题 离休人员、老红军、退休人员、国家公务员、国有企业下岗职工 城镇基本医疗保险基金的管理和监督机制 《决定》规定，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。 《试点意见》规定，城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一进行管理，单独列帐。

6、医疗费用的支付 医疗保险的问题都是围绕医疗费用支付展开和延伸的，它涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及被保险人等三方主体以及他们之间的三队权利义务关系。良好的医疗费用支付制度能够较好地处理三者之间的关系，从制度上遏制道德风险。

6、医疗费用的支付 预付制与后付制 预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险方按一定的保准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。 (1) 总额预付制。 (2) 按人头付费。 (3) 按疾病诊断相关分组支付

6、医疗费用的支付 后付制一般指医疗保险方在费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付。 后付制：主要指按服务项目支付。

6、医疗费用的支付 我国医疗费用的支付方式与主要规则 我国一直沿用的、也是运用最广泛的“先看病，后报销”的医疗费用结算方式属于“后付制”。 医疗统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 统筹基金的起付标准原则控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则控制在当地年平均工资的4倍左右。

6、医疗费用的支付 医保定点机构与后付制 目前，我国医疗费用的支付报销机制是与定点医疗机构联系在一起的。只有在定点医疗机构进行治疗以及在定点医院以及定点药店购买药品医疗费用才能报销。根据《决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。

6、医疗费用的支付 长治地区费用支付办法（社会保障卡及定点）： 200-2000：个人支付10% 2000以上：个人支付20% 出院时只需交清个人自付部分即可。

6、医疗费用的支付 长治起付标准和最高限额以及统筹基金支付比例 职工医保：三级800元/85%/退休90%；二级500元/88 %/退休93% ；一级300元/91 %/退休95% 。起付按次收费。最高限额：一年内40000元。 居民医保：三级600元/60%；二级400元/70 %；一级300元/75 %；社区100元/80 %。起付一二次个人。最高限额：一年内50000元。连续2年以上缴费，支付增1%，最多5%。

7、讨论计算 城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险的区别？ a.受众范围不同：城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工，医保以由单位和个人共同缴纳医保费用；而城镇居民医保是国家就城镇无业人员，城镇低收入家庭，建立的基本医疗保险。 b.缴费基数不同：职工医保缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴；居民医保的基数是城镇最低生活保障，一年一缴。

7、讨论计算 c. 保障范围相差很大：职工医保每年返所缴保险费的30%左右到个人账户可以作为门诊费用，由职工个人自行支配，住院按社保医疗范围报销费用；而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%，门诊费不报销。 d. 时效不同：职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院；城镇居民医保， 缴一年享受一年，不缴费不享受。

7、讨论计算 职工基本医疗保险缴费年限是多少? 参保人员达到国家法定条件退休时视同缴费年限和实际缴费年限之和须男25年，女20年，且实际缴费年限不低于10年。（长治市） 什么是视同缴费年限？ 视同缴费年限是指职工全部工作年限中，其实际缴费年限之前的按国家规定计算的连续工作时间。

7、讨论计算 例1：比如某职工1981年参加工作，跟随单位在2002年参加医疗保险，到2010年退休。本市2000年12月开始执行城镇职工基本医疗保险制度那么他的医疗保险缴费年限如何计算？如何才能享受退休后医保？

7、讨论计算 参加基本医疗保险的职工死亡之后其个人帐户如何处理? 职工个人医疗保险帐户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗帐户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《继承法》规定实施继承。

7、讨论计算 参保职工就医，如何按规定享受基本医疗保险待遇? 首先，参保人员要在基本医疗保险定点机构就医、购药（急诊、转诊符合条件例外）。 其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准 第三，对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。统筹基金支付有起付标准和最高支付到“封顶线”。

7、讨论计算 例2：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？

7、讨论计算 例3：某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。

二、农村合作医疗保险 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农 村医疗互助共济制 度，具体而言是由 县政府负责，国家 兴办并且给予补贴 的、自愿性、非盈 利性的医疗保险。

二、农村合作医疗保险 1、农村合作医疗保险制度的历史与现状 2、政府的财政支持 3、新型合作医疗保险的覆盖范围 4、资金的筹集 5、医疗费用的支付 6、合作医疗基金的管理

1、农村合作医疗保险制度的历史 2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度” 新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点 到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

2、政府的财政支持 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元

3、新型合作医疗保险的覆盖范围 农村居民是新型合作医疗保险的主要覆盖人群。相对于“传统合作医疗覆盖的对象是农民”这一表述，新的提法对于加快城镇化，缩小城乡差别，妥善解决城镇职工与农村居民之间的“中间人群”的医疗保障，具有更重要的现实意义。

4、资金的筹集 新型农村合作医疗制度实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，多方筹集医疗保险资金。 首先，个人缴费是筹资的基础。 其次，政府资助是引导筹资的前提。 再次，集体扶持是合作医疗的条件。

5、医疗费用的支付 按照目前的政策规定，新型合作医疗立足于大病保险，政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都“主要补助大额医疗费用或住院费用”。医疗费用的支付方式主要采取类似于城镇医疗保险的“后付制”，以县为单位集中审核、报销费用，但也有试点城市采取超过自付标准后，住院费用由合作医疗保险经办机构和医疗机构核算的支付办法。

6、合作医疗基金的管理 基金收入。基金收入包括乡镇征缴、各级财政拨款、企业赞助、上年结余等。 基金分配。所有的基金收入由县合管办统一保管，并采取严格的收支两条线管理办法。 基金支出。参合人员在门诊、住院发生费用后，可到合管办或者合管所直接报销，由合管部门从现金支出账户直接支付给参合人员。

三、其它主要补充保险 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

三、其它主要补充保险 1、城乡医疗救助制度 2、商业医疗保险 3、企业补充医疗保险 4、职工互助医疗保险

1、城乡医疗救助制度 城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型农村合作医疗）的救助制度。

2、商业医疗保险 商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

2、商业医疗保险 随着医疗体制改革，各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势，逐渐多了起来。那么，目前的商业医疗保险究竟有哪几大类险种? 普通医疗保险 意外伤害医疗保险 住院医疗保险 手术医疗保险 特种疾病保险

2、商业医疗保险 普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

2、商业医疗保险 意外伤害医疗保险 该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

2、商业医疗保险 住院医疗保险 该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。

2、商业医疗保险 手术医疗保险 该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。

2、商业医疗保险 特种疾病保险 该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。

2、商业医疗保险 商业医疗保险与社会医疗保险的区别？ 首先，属性不同。商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，从中赢利。 其次，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象。 再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上。

企业补充医疗保险 企业补充医疗保险。这是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障行政管理部门批准设立、由企业和职工按照国家有关规定缴费建立企业补充医疗保险基金，用以支付企业职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。

职工互助医疗保险 职工互助医疗保险。这是指由工会主办和经办的，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充医疗保险。

谢 谢 ！