胃12指肠疾病

第一节 解剖生理概要   一、胃的解剖 （一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部Ｌ(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。

（二）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 ③胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 胃底腺

腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。

胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A

胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V

（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分为四群： ①胃小弯上部淋—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋—幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧淋—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。

（四）胃的N 交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动 副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支

 胃的生理： （一）运动： 近端慢缩：辅助力 远端蠕动：“饥饿收缩” 过去 幽门活动：“关、开”防倒流 ①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性 ②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。 ③N调节： 容性舒张—迷N内脏N 交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。

（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。 ①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。

②胃相： 食进胃后分泌↑，物理容量 胃酸分泌↑ 食物化学成分↑↑ 当窦部PPH=1

三、12指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带） 生理： 分泌碱性液：

含多种消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促胆素： 胃肽： 12指肠血供： 胰12指肠上A 吻合支 胰12指肠下A

胃12指肠溃疡的外科治疗   定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生根本改变”。

一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。

（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 ②介导的炎症反应及免疫反应 ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑ ↓ GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3时 （被破坏）

（三）胃粘膜障损害：分为三部分 1、粘液—碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7. 0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2 （三）胃粘膜障损害：分为三部分 1、粘液—碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- 去除有害物H+。

（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质” （五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓ ①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。 ②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。 ③壁C功能异常。 ④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。

12指肠溃疡的外科治疗   临床特点：节律性疼痛 1、年青，多见于30岁左右，男>女。 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼—进食后缓 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓 ， 秋、冬季好发秋、 3 压痛：剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜 3 3

治疗： 1、外科手术适应证： ①严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ②内科治疗无效的（相对） A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术

  胃溃疡的外科治疗   发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。   临床表现： 1、胃溃疡分为四型： Ⅰ：角迹附近，多在胃窦部（2cm以内） Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处

Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致） Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）

2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显。 （2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。 进食—痛加重。 （3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 （5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦） （6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。

治疗： 胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。

胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。

手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。

胃12指肠溃疡急性穿孔   急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。

病因病理： 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。

临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。

诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。

鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：   治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。

2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。

胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。   病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。

3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）

鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。

 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。

  ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。

胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。   病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性

临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。

手 术 方 式   一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。

理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。

重建方式： BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。

方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。

胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。

二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。   头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。

胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0. 2/kg H 血糖降至2 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断 <1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。

三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。

手术效果的评定： VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。

术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。 4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。 处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。

２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24~48h,手术—重缝或引流 >48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。

3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。

4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利

（2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。

②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术

5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑ 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。

晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→ 空肠上段高渗物质→ —刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。

6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1~2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。

7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。 8、营养性并发症： 原因：A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快， 吸收功能不足。 ①体重减轻 ②贫血 ③腹泻、脂肪泻 ④骨病、VitD↓

9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术 9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术

（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。 原因： ①术中食管下段剥离—食管局部水肿(2W内) ②进入食管支迷N误切，痉挛狭窄—扩张。 2、胃小弯缺血坏死（20%） 原因：①胃小弯前后1-2cm内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。 ②剥结扎切官局部血运较深。 症状：①轻溃疡（20%） ②重全层坏死穿孔 3、腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。

胃 肿 瘤 胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/10万。

病因： （一）胃的良性慢性疾病 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。

（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症—粘膜上皮增生—异型性增生，重度75-80%发展成为癌。 （三）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。

（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素 病理： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌直径0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直径<0.5cm

早期胃癌肉眼分为Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌块空出约5mm以上。 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷5mm以内。 三亚型：Ⅱa 浅表隆起型 Ⅱb 浅表平坦型 Ⅱc 浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超过5mm 此外还有混合型（Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）

进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。

（二）组织学类型 1、世界卫生组织的胃癌分类法： ①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌 ⑤印戒细胞癌 ⑥未分化癌 ⑦特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌

2、芬兰Lauren分类法： ①肠型胃癌，分化好，局限生长 ②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 ③其它型 （三）癌肿部位： 胃突部50% 贲门 胃小弯

胃癌的浸润与转移 1、直接浸润 ①穿破浆膜 ②癌C突破粘膜 肌层侵入粘膜 下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、淋巴转移 将胃区域淋纠结分为3站16组

胃癌部位与淋巴结站别关系第一站 胃部位 N1 N2 N3 全 胃 远侧部 近侧部 全 胃 ①②③④⑤⑥ ⑦⑧⑨⑩⑾ ⑿⒀⒁⒂⒃ 远侧部 ③④⑤⑥ ①⑦⑧⑨ ②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃ 近侧部 ①②③④ ⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾ 3、血行转移：肝、肺 4、腹膜转移：种植 女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）

胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠

N：淋巴结转移情况 N0 无 N1 原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。 N2 原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。 N3 第三站。 M：远处转移 M0 无 M1 有 12、13、14、16 P：术后病理证实

N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅢA T3 ⅣB T4 ⅢB M1 Ⅳ

临床表现： 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。 2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等。 贲部进食有梗阻感

诊断： Ⅰ、Ⅱ期中仅占15% （一）X线：86.2% 双重对比，病灶部位，大小。 （二）纤维胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超声 1、腹部B超： 胃内及胃壁外浸润情况。

2、超声胃镜检查： 对胃癌T分期准确率为80-90% N分期 70-75% 超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合判断。 对40岁以上有消化道症状 对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。

治疗： 治疗原则： 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期。 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。 3、较晚，姑息切除+综合治疗 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命。

（一）手术治疗 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 1、胃周围淋巴结清除范围以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除—D0 第1站（N1）全部切除—D1 第2站（N2）全部切除—D2 第3站（N3）全部切除—D3

2、根治度（curability） 分为A、B、C三级 A： ①D>N （根）②切缘1cm内无癌细胞浸润 B： ①D=N （根）②切缘1cm内有癌细胞浸润或无浸 润 C：仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留 姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。

3、胃切除手术方式： （1）胃部分切除，姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。 （2）胃近端大部切除术—（食道下3-4cm） 胃远端大部切除 全胃切除 胃切除范围3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指肠3-4cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜

（3）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 （5）胃镜下的胃粘膜切除（微创） 腹腔镜下的胃楔形切除。

（二）其他治疗 1、化疗：①单一用药：替加氟100mg- 150mg/m2 ②联合用药:FAM 2、局部治疗①腹腔灌洗 ②动脉介入

预后： 1、分期：（PTNM）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。五年生存率 Ⅰ：83. 3% 胃壁受浸深度 Ⅱ：59 预后： 1、分期：（PTNM）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。五年生存率 Ⅰ：83.3% 胃壁受浸深度 Ⅱ：59.3% 淋巴结数目 Ⅲ：22.1% Ⅳ：1.8% 2、治疗措施与预后 肿瘤>10cm侵及浆膜行D1差 肿瘤<5cm无浆膜浸润行D2预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳

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