惊悸吐衄下血胸满瘀血病 脉证治第十六

本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病，而胸满仅是瘀血的伴见症状，不是独立的疾病。由于上述病证均与心和血脉有密切联系，故合为一篇讨论。 惊与悸有别，惊指惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中跳动不安。惊之证发于外，多自外来，悸之证在于内，多自内生。但惊与悸又互有联系，突然受惊必然导致心悸；心悸又易并见惊恐，故常惊悸并称。吐、衄、下血和瘀血，皆为血脉之病，均属血证范围。因其发病机理和病变部位不同，故证有寒热虚实之分，治有温凉补泻之异。

一、惊 悸 （一）成 因 【原文】 【提要】 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。 【分析】 动—动摇不定如豆—外界惊恐刺激 —气血逆乱—惊 一、惊 悸 （一）成 因 【原文】 寸口脉動而弱，動即為驚，弱則為悸。（1） 【提要】 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。 【分析】 动—动摇不定如豆—外界惊恐刺激 —气血逆乱—惊 弱—细软无力—内因气血不足，心失 所养—悸 寸口脉

动即为惊 弱则为悸

（二）证 治 1．火邪致惊 【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（12） 桂枝救逆湯方： （二）证 治 1．火邪致惊 【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（12） 桂枝救逆湯方： 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生薑三兩 牡蠣五兩（熬） 龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三兩（洗去腥）　 上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

分 析 病因：火邪—熏熨，烧针等法—发汗。 病机：火劫发汗，损伤心阳，心神浮越。 主症：心悸，惊狂，卧起不安，脉动。 治法：温通心阳，镇惊安神。 方剂： 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 分 析

因其症情紧急，且由火逆所致，故方名“救逆”。 方义： 桂枝汤去芍药—和营卫通心阳。 龙牡—镇惊安神。 蜀漆—涤痰逐邪 （先煮使其尽其药力涤痰，逐邪以止惊狂，并利用其急速之性，引领龙牡，从阳镇惊固脱）。 因其症情紧急，且由火逆所致，故方名“救逆”。

蜀漆（常山之苗）

临床应用 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤用治多种心脏病(风湿性心脏病快速房颤、病毒性心肌炎、频发房性早搏、高血压心脏病频发房性早搏及阵发性房颤等)所致的心悸、胸闷、气短、乏力、脉促或结等，有一定疗效。若心下空虚而悸者，加柏子仁、枣仁养心安神；口不渴，呕恶者，加半夏、生姜，以降逆行水；口渴者加党参或人参、天花粉，以益气生津；伤阴舌红脉数者，加麦冬、玉竹，以滋阴生津；胸脘痞满加栝楼、木香、枳壳，以通气消痞。

2.水饮致悸 【原文】 心下悸者，半夏麻黃丸主之。（13） 半夏麻黃丸方： 半夏 麻黃等分 上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。

【分析】 病机：水逆凌心，心阳被遏。 主症：胸脘痞满，咳、喘、呕、眩、悸。 治法：蠲饮通阳，降逆定悸。 方剂：半夏麻黄丸。

方义： 半夏——蠲饮降逆，和胃止呕； 麻黄——宣发阳气，以镇饮邪 但阳气不能过发，凌心之水不易速消，故以丸剂小量，缓缓图之。

二、吐衄下血 （一）成 因 【原文】 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。（7）

（二）脉证与辨证 【原文】 病人面無色，無寒熱。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。（5）

【原文】 又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。（3） 【提要】 本条从四时气候论述衄血与脏腑经络的关系。

（三）预后及治禁 【原文】 師曰：尺脉浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。（2） 衄家不可汗，汗出必額上陷，脉緊急，直視不能眴，不得眠。（4）

（四）证 治 1.虚 寒 吐 血 【原文】 吐血不止者，柏葉湯主之。（14） 柏葉湯方： 柏葉 乾薑各三兩 艾三把 （四）证 治 1.虚 寒 吐 血 【原文】 吐血不止者，柏葉湯主之。（14） 柏葉湯方： 柏葉 乾薑各三兩 艾三把 上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。

【分 析】 病机：中气虚寒，血不归经。 主症：吐血日久不愈， 血色淡红或暗红， 面色萎黄或苍白，神疲体倦， 舌淡苔白，脉虚无力。 治法：温中止血。 方剂：柏叶汤。

方义： 侧柏叶——苦涩微寒，其性清降， 折其逆上之势而又能 收敛以止血； 干姜——温阳守中， 艾叶——温阳摄血； 马通汁即马粪绞汁——温涩之性，引血 下行以止血，现多以童便代替 四味合用，共奏温中止血之效。

侧柏叶

艾叶

干姜 马通汁

临床应用 柏叶汤为虚寒出血常用之方。临床应用并不限于吐血，对衄血、咳血或下血等均可使用。本方临床上可用于上消化道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张出血、肺结核出血、血小板减少性紫癜等属中气虚寒失于统摄者。马通汁古人常用于止血，目前临床上常用童便代之，其效亦佳。为了加强本方的止血效果，也可将柏叶、干姜、艾叶三药炒炭应用。

2.热 盛 吐 衄 【原文】 心氣不足，吐血、衄血、瀉心湯主之。（17） 瀉心湯方：亦治霍亂。 大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

鼻衄

鼻衄 肌衄 紫癜

【分 析】 病机：心火亢盛，迫血妄行。 主症：吐血衄血， 来势急迫，血涌量多， 面赤舌红，烦渴便秘，脉数有力。 治法：清热泻火止血。

方剂：泻心汤。 方义： 黄连——长于泻心胃之火， 黄芩——泻上焦心肺之火， 大黄——苦寒降泄， 三药合用，直折其热，使火 降则血亦自止。

临床应用 本方是治疗三焦热盛的常用方。本方对血热妄行的吐血、衄血、便血、尿血等多种出血，有较好的疗效。对上消化道出血其效尤佳。本方还广泛用于火热所致的急性扁桃体炎、尿毒症、紫癜、黄疸型肝炎、急性胆囊炎、胆石症、口腔炎等多种疾病。

病 案 徐荣斋医案：任某某，女，成年。1972年7月25日初诊。月经逾期半月不行，昨忽鼻衄如注，并从口溢，因过食椒姜辛热之物，使经血逆乱，亦由积热内蕴所致。脉数心悸，额面潮红。急宜清降，使血下行归经。炒黄芩10克，黄连3克，制军6克、细生地15克，紫草、丹皮各6克，百草霜9克(包)，代赭石、川牛膝、仙鹤草各10克。2剂。复诊：吐衄止。嘱忌食辛辣物，并于下月经期前3天服原方3剂以防治。 按语：张章青说：“天下无倒流之水，因风而方倒流；人身无逆上之血，因火而方逆上。”本案患者嗜食辛辣，便积热内蕴，迫血上行，而致倒经。故用泻心汤加清热降火之剂以治。

柏叶汤证与泻心汤证鉴别表 方证 病机 主要脉证 治法 柏叶汤 中气虚寒,气不摄血 吐血不止,色暗红,面色苍白或萎黄, 舌淡苔白,脉微弱或虚而无力 温中止血 泻心汤 心火亢盛,迫血妄行 吐血衄血,多鲜红,来势急,面红口渴, 神烦便秘,舌红苔黄,脉洪数 凉血止血

3.虚寒便血 【原文】 下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。（15） 黃土湯方： 甘草 乾地黃 白朮 附子（炮） 阿膠 黃芩各三兩 竈中黃土半斤　 上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。

【分 析】 病机：脾气虚寒，统摄无权，阴血下渗。 主症： 大便在先，便后出血——远血 血色紫暗稀薄（柏油样便）， 腹痛便溏，面色无华， 神疲懒言，手足不温，舌淡脉细。 治法：温脾摄血。 方剂：黄土汤。

方义： 灶心土（伏龙肝）——温中涩肠止血； 白术、附子、甘草——温阳健脾摄血； 地黄、阿胶——滋阴养血以止血； 黄芩——苦寒作为反佐，防温燥动血。

临床应用 本方常用于脾气虚寒，不能统血所致的各种出血证。出血多者酌加三七、阿胶、白及、艾叶；气虚甚者加党参、黄芪；虚寒甚者加炮姜、肉桂、补骨脂，去黄芩或改用黄芩炭。本方还可加赤石脂，以增强温补涩血之效。

医案举例 章某，男，54岁。患胃病多年，经X线钡餐透视，诊为溃疡病。初起自服苏打片、氢氧化铝之类，可以缓解，以后时愈时发，逐渐加重，曾经中医治疗，亦只暂时见效。近来嗳气泛酸，胃痛背胀之症，反而减轻，但觉头晕眼花，神疲无力，大便溏黑如柏油，隐血试验阳性，其人面色萎黄，眼睑、舌质淡白，脉弦细无力。此中气虚寒，不能摄血，治以温脾摄血为法。用黄土汤：干地黄15克，白术10克，附片10克，黄芩6克，阿胶10克（蒸兑），甘草3克，灶心土150克（烧红淬水煎药），加白芍10克，侧柏叶10克，服3剂，大便色变黄软，余症如上，后用归脾汤多剂，调理半月而痊。

4.湿 热 便 血 【原文】 下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。方見狐惑中。（16）

【分 析】 病机：湿热蕴结大肠，灼伤肠络， 迫血下行。 主症： 便血在先，大便在后——近血 血色鲜红，来势急迫，或挟脓液， 伴见腹痛，大便不畅，里急后重，滞下 不爽，肛门灼热，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，活血止血。 方剂：赤小豆当归散。 方义：

临床应用 赤小豆当归散使用时可酌加槐花、金银花、紫花地丁；若便血日久不止者，可酌加炒椿根白皮、侧柏炭；若湿热偏重者，可酌加黄柏、苦参、知母等。

黄土汤证与赤小豆当归散证鉴别表 方 证 病 机 主 要 脉 证 治 法 黄土汤证 脾气虚寒 气不摄血 下血暗紫稀薄,便溏腹痛,面色无华, 神疲懒言,手足不温,舌淡脉细 温脾摄血 赤小豆当归散证 大肠湿热 迫血下行 下血鲜红或有粘液,大便不通,苔黄腻,脉数 清热利湿活血止血

三、瘀 血 【原文】 病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脉微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。（10）

瘀血舌象

【分析】 脉症： 胸满，腹满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，脉微大来迟。

病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脉反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。（11） 【原文】 病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脉反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。（11） 【提要】 本条论述瘀血化热的脉症及其治法。

【分析】 症状：病人自觉发热，胸满，腹满， 心烦，口干而渴。 病机：热邪潜伏于血分（阴伏）。 治法：攻下瘀热。

复习题 1. 何为近血、远血？二者如何区别辨证施治？ 2. 柏叶汤与泻心汤证治异同？