麻 疹 The Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial –VALIANT.

内 容 【概述】 【并发症】 【病原学】 【诊断】 【流行病学】 【鉴别诊断】 【发病与病理】 【治疗】 【临床表现】 【辨证论治】 内 容 【概述】 【病原学】 【流行病学】 【发病与病理】 【临床表现】 【非典型麻疹】 【并发症】 【诊断】 【鉴别诊断】 【治疗】 【辨证论治】 【预防 】

【概述】 公元196—220年，即有关于麻疹叙述； 1023-1104年，认为是一种传染病，并能与天花初步区别； 1576年首次提出麻疹病名，具有流行性及一定免疫性。 Enders及我国学者50年代成功分离麻疹病毒。1965年我国自制麻疹减毒活疫苗成功。麻疹被列为世界上消灭疾病的第二个目标。 麻疹（Measles Rubeola）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特征为发热、流涕、咳嗽、眼结合膜炎、口腔粘膜斑及全身皮肤斑丘疹。

【病原学】 麻诊病毒属副粘液病毒。囊膜含有三种蛋白：M蛋白、糖化蛋白HA、F1蛋白。 易被紫外线及一般消毒剂灭活；耐寒不耐热，4℃可存活5个月，-15℃存活5年；而20～37℃仅存活2小时，56℃30分钟即被破坏。 麻疹病毒可在人胚肾、猴肾及人羊膜细胞中增殖。培养连续传代后逐渐失去致病性，保持免疫性，依此制备减毒活疫苗。

【流行病学】 易感人群 未患过麻疹，也未接种麻疹疫苗者均为易感者。病后有较持久的免疫力。通常6个月至5岁小儿发病率最高，6个月以下的婴儿具有母递免疫力，极少发病。麻疹活疫苗预防接种后可获有效免疫力，但抗体水平可逐年下降，因此如再接触传染源还可发病。 流行特征 目前多为散发，但如传染源进入易感者居住集中的地区，则可致暴发流行。流行多发生于冬春两季。在未普及疫苗接种地区，往往每2～3年发生一次流行。当城市易感者超过40%，农村易感者达60--80%时即有发生流行的可能。 传染源 患者为唯一传染源。出疹前后5天均有传染性。该病传染性强，易感者直接接触90%以上可得病。隐性感染者的传染源作用不大。 传播途径 咳嗽、喷嚏时，病毒随飞沫排出，直接到达易感者的呼吸道或眼结合膜而致感染。间接传播很少。

【发病与病理】 麻疹病毒由呼吸道粘膜或眼结膜侵入，在局部上皮细胞及附近淋巴组织复制增殖，1～2天后入血，形成第一次病毒血症，通过白细胞带至网状皮系统增殖。约经3天，大量繁殖的病毒再次释放入血，形成第二次病毒血症，致全身各组织器官广泛受累，病毒在这些组织里复制增殖，造成组织炎症、坏死、引起高热、出疹等一系列临床症状。 病理变化特点是全身淋巴组织单核-巨噬细胞增生和浸润，形成多核巨细胞。在皮肤、粘膜、呼吸道及上皮还可查见上皮巨细胞。上述细胞于前驱期及出疹后1～4天常见，故有早期临床诊断价值。 机体感染麻疹病毒后，产生血凝抑制抗体，抗融合因子F抗体及补体结合抗体。前两者均有中和作用，出疹后1～3天就可检出；初为IgM，出疹后7天达高峰，1～3月后下降，IgG抗体比IgM晚1～2天出现，存在时间长，具有特异保护作用。

【临床表现】 前驱期 又称出疹前驱期，持续2～4天，但体弱、重症或滥用退热剂者可延至7～8天。主要表现为上呼吸道炎症，急起发热，咳嗽、流涕、喷嚏、畏光流泪，结膜充血、眼睑浮肿。咳嗽逐日加重。婴儿可伴有呕吐腹泻。起病2～3天第一臼齿对面的颊粘膜上出现麻疹粘膜斑（Koplik’s spots）；此征有早期诊断价值。初少许，随后扩散至整个颊粘膜及唇龈等处。粘膜斑多数在出疹后1～2天完全消失。下脸缘可见充血的红线。 出疹期 于第4病日左右开始出疹，一般持续3～5天。皮疹首先开始耳后发际，渐及前额、面颈、躯干与四肢，待手脚心见疹时，则为“出齐”或“出透”。皮疹初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2--4mm，逐渐皮疹增多，融合呈卵园形或不规则形，疹间可见正常皮肤，皮疹出透后转为暗棕色。病情严重时，皮疹可突然隐退。 少数病人病初1～2日在颈、胸、腹部出现风疹样或猩红热样皮疹或荨麻疹，数小时即退，称为前驱疹。此时在悬雍垂、扁桃体、咽后壁、软腭处亦可见到红色斑点，出疹期才消退。 本期全身中毒症加重，体温高达40℃，精神萎糜、嗜睡，有时谵妄抽搐。面部浮肿，皮诊，眼分泌物增多，甚至粘连眼睑不易睁开，流浓涕，上述表现之面貌称为麻疹面容。舌乳头红肿，咽部肿痛，咳嗽加重，声音嘶哑，呼吸道急促。肺部体征，除重症病人肺部闻有细湿罗音外，多为阴性。该期病人肝脾可肿大，婴幼儿易伴腹泻稀水样便，粪检含有少许脓细胞。 恢复期 皮疹出齐后，中毒症状明显缓解，体温下降，约1-2日降至正常。精神食欲好转，呼吸道炎症迅速减轻，皮疹按出疹顺序消退并留有糠麸样细小脱屑及淡褐色色素沉着，以驱干为多，1～2周退净。若无并发症的典型麻疹全程10～14天。

【非典型麻疹】 轻型麻疹 见于1岁以内婴儿，免疫尚未消失，接触麻疹后被动免疫者或曾接种麻疹减毒疫苗者及第二次得麻疹者均为轻型。 重型麻疹 潜伏期长，可达20天以上，症状轻，低热2～4天可为唯一症状；或伴少许皮疹，2～3天消退，无色素沉着，无麻疹粘膜斑或粘膜斑不典型，为细小白点，无红晕，1日内即消失。极少有并发症。 重型麻疹 由于病毒毒力较强、机体抵抗力低、严重继发感染所致，可为中毒性，休克性，出血等。 病人起病后即有高热，体温达40℃以上，伴谵妄昏迷、抽搐、紫绀、呼吸急促等严重中毒症状。皮疹呈暗红色，融合成片，或为疱疹样，可融全成大疱；也有呈出血性，同时伴内脏出血；有的皮疹稀少，颜色暗淡，迟迟不能透发或皮疹未透骤然隐退，并出现循环衰竭。本型麻诊病情危重，病死率较高。 异型麻疹 主要发生于曾接种麻诊灭活疫苗者。多出现于接种后6个月～6年再感染野麻疹病毒或接种减毒活疫苗时。 全身中毒症状较重，体温可高达40℃以上，热程长约半月左右。起病1～2天即出皮疹，从四肢远端开始，渐向躯干、面部蔓延。此疹多样，呈荨麻疹、斑丘疹、疱疹或出血疹。多数无麻疹粘膜斑及呼吸道卡他症状。常伴肢体水肿、肺部浸润病变，甚或有胸膜炎症渗出。 成人麻疹 成人患麻疹时，一般中毒症状较儿童为重，但并发症较 少。

【并发症 】 肺 炎 1．原发性肺炎 由麻疹病毒侵犯肺部引起。多发生在前驱期及出疹期。患者可有轻度气促，肺部罗音，X线检查可见肺部淋巴结增大，肺纹理增粗，点片状浸润。疹退后上述症状也渐消失。细胞免疫缺陷者，可形成麻疹巨细胞性肺炎，死亡率较高。 亚急性硬化性全脑炎 本病少见。大多在2岁前有麻疹病史；少数有麻疹活疫苗接种史。本病系慢性神经退形性变。从麻疹到本病的潜伏期为2～17年，发病初期学习下降，性格异常，数周或数月后出现智力障碍，嗜睡、言语不清，运动不协调及癫痫样发作，最后痴呆失明、昏迷、去大脑强直。多数病人发病数月至数年后死亡，也偶有自行缓解者。 脑 炎 系麻疹病毒直接侵犯中枢神经系统或对麻疹病毒抗原超敏反应。多发生于出疹期，偶见于前驱期和恢复期。主要表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，昏迷，少数出现精神症状及肢体瘫痪。脑膜剌激征和病理反射阳性。多数经1－5周痊愈，约30%左右患者留有智力障碍、瘫痪等后遗症，15%患者在一周内死亡。多见于2岁以下幼儿。 喉 炎 易发生于1～2岁的儿童，病程各期均可发生，可为麻疹病毒所致，也可继发细菌感染时发生，表现声嘶、喘咳、失音、吸气性呼吸困难、三凹征，发绀，烦躁不安，甚至窒息死亡。 心脏功能不全 多见于2岁以下婴幼儿，常发生在出疹后5～14天内。由于毒血症、高热、代射紊乱、肺炎、缺氧、心肌炎，心肌营养不良等原因所致。临床症状见烦躁不安、面色苍白、气急发绀、心率增速，心音低钝，四肢厥冷，脉细速，肝进行肿大，皮疹隐退。 2．继发性肺炎 易发生于营养不良、体弱儿童，病原菌以肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌多见，也可由流感病毒、副流感病毒引起。常为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升，咳嗽加剧，呼吸急促紫绀，肺部罗音增多。重者可出现昏迷、惊厥，心力衰竭或循环衰竭。金黄色葡萄球菌感染易致脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎，病死率较高。

【诊断 】 流行病学 实验室检查 易感者（未出过麻疹，亦未经自动免疫），在病前3～4周内有与麻疹患者接触史。 1．鼻咽部、眼分泌物或尿沉渣涂片染色查找多核巨细胞。前驱期及出疹期均可发现，出疹前2日阳性率最高，有早期诊断价值，尿沉渣镜检可发现单核细胞浆内包涵体。 　2．荧光抗体染色检查：取鼻、咽、眼分泌物及尿沉淀物涂片，可在脱落细胞内查及麻疹病毒抗原，阳性率更高。有早期诊断价值。 　3．血清学检查：急性期和恢复期血清呈4倍升高，均有诊断价值。 临床表现 凡有发热，上呼吸道炎症、结膜充血、流泪等症状应疑为麻疹，如口腔查见麻疹粘膜斑，可基本确诊。若有典型皮疹，退疹后留有色素沉着，其它症状相应减轻，则诊断更加明确。

【鉴别诊断】 风疹 多见于幼儿，中毒症状及呼吸道炎症轻，起病1～2天即出疹，为细小稀疏淡红色斑丘疹，1～2天退疹，无色素沉着及脱屑。耳后、枕后、颈部淋巴结肿大是其显著特点。 幼儿急疹 多见于2岁以内婴幼儿，骤发高热，上呼吸道症状轻微，患儿精神好，高热持续3～5天骤退，热退时或退后出疹，无色素沉着，亦不脱屑，是本病的特征。 猩红热 前驱期发热，咽痛，起病1～2天内出疹，皮疹为针头大小，红色斑点状斑疹或粟粒疹，疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红，压之退色，退疹时脱屑脱皮，白细胞总数及中性粒细胞明显升高。 肠道病毒感染 柯萨奇病毒及埃可病毒感染常发生皮疹。多见于夏秋季，出疹前有发热，咳嗽、腹泻，偶见粘膜斑，常伴全身淋巴结肿大，皮疹形态不一，可反复出现，疹退不脱屑，无色素沉着。。

【治疗】 一般治疗及护理 1．呼吸道隔离 患者应在家隔离、治疗至出疹后5天。有并发症者应住院隔离治疗，隔离期延长5天。 2．保持室内温暖及空气流通，给予易消化营养丰富的流质或半流质饮食，水分要充足；保持皮肤及眼、鼻、口、耳的清洁，用温热水洗脸，生理盐水漱口；用抗生素眼膏或眼药水保护眼睛，防止继发感染。

【治疗】 对症治疗 高热者可用小剂量退热药，但体温不得降至39℃以下，或适量镇静剂防止惊厥。忌用强退热剂及冰水，酒精等擦浴，以免影响皮疹透发。烦躁不安或惊厥者应给复方氯丙嗪、鲁米那、安定等，咳嗽重痰多者，可服止咳祛痰药，前驱期症状严重者，早期给予丙种球蛋白肌注，以减轻病情，重型麻疹有DIC者应及早用肝素或输新鲜全血治疗。对皮疹迟迟不透者应注意有无并发症发生，并作出相应处理。

4．脑炎：与乙脑治疗基本相同。一般对症治疗，并及早采用干扰素，转移因子，胸腺肽等。亚急性硬化性全脑炎目前无特殊治疗。 【治疗】 并发症治疗 1．肺炎： 原发性肺炎一般给予对症支持疗法。细菌性肺炎应选用1～2种抗生素治疗。常用青霉素、红霉素，也可参考细菌药敏选用。中毒症状重者，可予氢化考地松静脉滴注，疗程1～2天。缺氧者及时吸氧，不进食者，酌情补液，巨细胞性肺炎可试用干扰素，转移因子治疗。 2．喉炎： 缺氧者供氧；蒸气或雾化吸入，每日2～4次，重者可每小时2～3次；有继发细菌感染者可加用抗生素，重症者可使用皮质激素，强地松口服或氢化考地松静脉滴注；喉梗阻严重，应用上述治疗无效时，予气管切开。 3．心脏功能不全：心率超过160次/分，呼吸率超过40～60次/公，肝脏呈进行性肿大，应按心力衰竭处理。 4．脑炎：与乙脑治疗基本相同。一般对症治疗，并及早采用干扰素，转移因子，胸腺肽等。亚急性硬化性全脑炎目前无特殊治疗。

【预防】 管理传染源 保护易感人群 对病人应严密隔离，对接触者隔离检疫3周；流行期间托儿所、幼儿园等儿童机构应暂停接送和接收易感儿入所。 1．自动免疫：麻疹活疫苗是预防麻疹最有效的办法。可在流行前1个月，对未患过麻疹的8月以上幼儿或易感者皮下注射，12天后产生抗体，1个月达高峰，2～6个月逐渐下降，但可维持一定水平，免疫力可持续4～6年，反应强烈的可持续10年以上；以后尚需复种。 　2．被动免疫：有密切接触史的体弱、患病、年幼的易感儿应采用被动免疫。肌注丙种球蛋白0.1～0.2ml/kg，胎盘球蛋白0.5～1.0ml/kg，接触后5天内注射者可防止发病，6～9天内注射者可减轻症状，免疫有效期3周。 切断传播途径 病室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射；医护人员离开病室后应洗手更换外衣或在空气流通处停留20分钟方可接触易感者。