感冒儿童的麻醉管理 铁木尔

感冒是日常生活中常见的疾病，儿童尤其易发 感冒会增加围术期呼吸系统不良事件的发生率，从而增加儿童围手术期风险 择期手术的儿科病人，如果发生急性上呼吸道感染，那 1.手术是否要继续进行？ 2. 麻醉会不会有什么风险呢？ 3.如果要推迟手术，那什么时候应当推迟呢

概述 小儿上呼吸道感染（URI）95%的病因为病毒感染，病毒侵犯呼吸道上皮及粘膜，引起气道炎症、水肿、支气管痉挛，从而使气道对分泌物和吸入麻醉药十分敏感。

麻醉相关的病理生理 与麻醉直接相关的病理生理改变类似哮喘，主要是气道高反应性，URI还可造成肺功能异常，使小儿的FVC、FVE1和呼气峰流下降。 气道高反应性可以产生围术期严重并发症：喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停、肺不张、细菌性肺炎等。 以上并发症可降低血氧，增加围术期死亡率，甚至可导致30%的儿童发生心脏停搏。

危险因素 围术期呼吸系统不良事件的独立危险因素非为 3大类： 儿童因素 麻醉因素 手术因素

儿童因素 年龄<6岁，尤其是<1岁的婴儿 临床有URI的症状：鼻塞、流绿色鼻涕、咳嗽、咳黄 脓痰、出现中耳炎。 基础肺部疾病：哮喘、肺发育不良，肺动脉高压等 严重感冒表现：心悸、发热>38.5 ℃、细菌性肺炎 父母认为儿童患感冒 被动吸烟史

麻醉因素 气道有创操作（气管插管、支气管镜检查） 气道管理（气管插管>喉罩>面罩） 麻醉药物（地氟醚风险>七氟醚>丙泊酚）：地氟醚会增加气道阻力，研究表明地氟醚维持麻醉，支气管痉挛的发生率是七氟醚维持时的6倍多。丙泊酚相对安全 麻醉医生经验

手术因素 气道手术、耳鼻喉手术、眼科手术 上腹部手术、心脏手术

关于取消URI患儿手术的问题 在评估URI小儿能否进行手术时，必须全盘考虑风险和利益的关系， 应将现患疾病、年龄、手术的迫切性、伴随疾病（哮喘、心脏病）、手术类型等加以考虑。 另一个考虑因素是URI的发病频度，如果每年发病6～8次，则很难准确定下一个适于手术的时间

虽然取消所有URI患儿的手术可以免遭意外，但这样做势必给患儿父母造成精神和经济上的负担。延期多长时间应该在手术的必要性和痊愈所需时间之间取得平衡。但是，目前尚未有统一的推迟手术时间的标准。

鉴于有研究表明感染后3天是并发症发生的高峰，气道高反应性状态可持续到6周内，因此，有人认为URI患儿手术应推迟4～6周， 但也有研究表明等到URI症状消失后再行手术的患儿，其呼吸道并发症的发生率与在URI期间施行手术的患儿相似或稍高。

值得注意的是某些患先天性心脏病的小儿，即使伴有URI，也应尽快手术以防反复感染加重心肺功能损害。

上呼吸道感染症状患儿术前评估流程 如果行急诊手术，则无手术麻醉禁忌，但必须详细了解和掌握URI病情，以便更好地预测围术期可能发生的并发症，并预先采取积极的措施将并发症减到最少。

患儿术前评估流程 如果仅有URI症状而无其他方面并发症，如表现为流清涕、无发热，或属于心衰症状表现的非感染患儿，其择期手术并非禁忌。 有严重感染症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏无力以及有肺部感染征象，则需先行抗感染治疗，择期手术应至少延期4周。

患儿术前评估流程 症状不严重，或近期有感染史，如果不需实施全身麻醉，则可以按计划手术。

患儿术前评估流程 症状不严重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡风险和利益关系后决定：哮喘发作史、需要气管插管、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸烟、涉及气道的手术以及早产儿。参考因素：手术的必要性和迫切性、家庭住址的远近、是否曾经被取消手术、麻醉者是否乐意等。如果风险远大于手术带来的好处，则手术应至少延期4周进行。

患儿术前评估流程 如果手术带来的好处远大于可能发生的并发症，则继续手术，建议做好以下麻醉管理： 术前预防性使用沙丁胺醇； 尽量避免气管插管、考虑使用喉罩、 全程SpO2监测、 足够的液体补充、吸入气的湿化、考虑使用抗胆碱能药。

患儿术前评估流程 对于拟行急诊手术的小儿，麻醉医师必须尽可能详细了解患儿是否合并URI，正确预测潜在的并发症，做好麻醉计划，尽量减少麻醉的危险性。 现有感染症状的小儿需行择期手术时，麻醉医师必须仔细评估患儿病情，包括详细询问过去史和仔细的体格检查，详细了解发热、气促、咳痰、痰液性状、鼻充血、喘鸣等情况，肺部听诊以排除下呼吸道感染，有疑问时应拍胸片。大样本前瞻性的临床研究表明，鼻充血、痰液性状、反复发作病史是识别呼吸道意外事件的因素

患儿术前评估流程 在实践中，麻醉者多数靠临床表现来诊断URI，某些情况下很有必要依靠其父母或监护人提供的信息得出结论。父母与小儿密切接触可以提供有用的信息，有助于与感染性疾病、充血性心衰和过敏性咳喘的区别。研究表明，结合参考来自父母的表述比单凭症状诊断更能预测术中发生的喉痉挛。

麻醉管理 重点是减少口咽部分泌物，以免刺激处于高度敏感状态的气道。 痰液和大量的分泌物被视为高危刺激因素，应在足够深度的麻醉状态下及时吸除呼吸道的分泌物，防止气管或人工气道的阻塞。

麻醉管理 气道的管理主要取决于手术类型、手术时间、误吸的危险性以及麻醉者的习惯等。虽然用面罩给氧能最小程度地减少气道并发症，但在某些情况下是不能实行的，比如在口咽部、颈部手术及胸腹部大手术时或长时间手术时，气管插管可能是最佳选择。但是喉罩可以代替气管插管，安全地用于某些手术的气道维持。

麻醉管理 避免严重并发症喉痉挛和支气管痉挛的发生 喉痉挛和支气管痉挛的发生通常是由于麻醉深度不足或者是有创检查如喉镜、气管插管、气道分泌物引起。

麻醉管理—喉痉挛、支气管痉挛的预防 监测高危儿童：感冒儿童、吸二手烟儿童、近期气道手术 避免气管插管 提供足够的麻醉深度 麻醉苏醒期避免气道操作 拔管时进行肺复张 在深麻醉状态下或完全苏醒后拔除气管导管

麻醉管理—喉痉挛的治疗 提供100%的氧气 开放气道 使用CPAP 加深镇静或麻醉 对持续喉痉挛：可用肌松药 气管插管困难时予以面罩吸氧

麻醉管理—支气管痉挛治疗 提供100%的氧气 停止刺激 加深麻醉 给肾上腺素或沙丁胺醇

小结 术前评估十分重要 对有症状的感冒儿童应至少推迟2周后再进行手术 避免气管插管 避免地氟醚麻醉 注意并发症的预防，一旦发生，立即请有经验的麻醉医生处理。