97年度臺北縣因應H5N1流感大流行基層執業醫事人員教育訓練計畫 (醫師) 感染管制措施指引 97年7月6日

流感大流行人類最大健康威脅 WHO預估若爆發流感大流行，全球將有二至七百萬人死亡，將重創全球經濟。 I would like to end by drawing attention to the most serious known health threat the world is facing today, which is avian influenza. Address by the Director-General to the 58th World Health Assembly WHO預估若爆發流感大流行，全球將有二至七百萬人死亡，將重創全球經濟。

流感防治專屬網頁 http://www.cdc.gov.tw http://flu.cdc.gov.tw

因應H5N1流感:醫療(事)機構感染控制指引 行政院衛生署疾病管制局 因應H5N1流感:醫療(事)機構感染控制指引 感染控制建議全文２１項

目的 提供感染控制指引給醫療機構(health care facilities, HCF) 內的健康照護人員， (health care workers, HCWs) ，以評估及照護疑似及確定H5N1流感感染的病人 此指引適使用於目前之疫情等級(即有人類 AI感染個案，但無證據有顯示持續性的人傳人傳染途徑) 儘管此指引可能隨著AI流病資料的演變而作修正，醫療機構仍可使用此指引，加上國家流感大流行的準備計畫，來協助制定應付流感疫情的準備計畫

中斷（疾病的致病模式）感染鏈 感染源 護理及醫療上的照顧 感染管制政策及措施   易感宿主 感染途徑  隔離技術

強調應落實基本防護及隔離 手部衛生與臉部保護裝備(保護眼、鼻、口)是最首要之重點 面對所有具有急性上呼吸道症狀的病人，不管 是否有H5N1流感的危險，健康照護人員均應使 用標準防護措施與飛沫防護措施 手部衛生與臉部保護裝備(保護眼、鼻、口)是最首要之重點

強調呼吸道衛生與咳嗽禮節 民眾通視教育的重要性 所有具呼吸道症狀的人： 咳嗽時用衛生紙遮住口鼻，然後將紙丟進垃圾桶。 可以忍受戴口罩；咳嗽時應戴口罩 如果有接觸到呼吸道分泌物之後，要肥皂及清水洗手 -儘可能的話，與別人保持1公尺(3英呎)以上的距離。

機構內的呼吸道衛生與咳嗽禮節 機構要推行: 呼吸道衛生及咳嗽禮節： 教育所有健康照護工作人員、住民、家屬及訪客，避免散布呼吸道飛沫以預防流感或其他呼吸道病毒的散播。 張貼告示要求住民主動通報呼吸道症狀，並遵守呼吸道衛生及咳嗽禮節。 在院內公共區及門診區提供口罩給有呼吸道症狀者 在院內公共區及門診區提供衛生紙及酒精性乾洗手劑。

對於疑似H5N1流感病患的隔離防護措施-1 儘可能將病患安置在單人病房。 病患安排︰ 儘可能將病患安置在單人病房。 若無單人病房時，疑似或確定感染H5N1流感病患可以分開集中於多床的病房或區域。 不需要進入或離開疑似H5N1流感病患的病房或區域時，房門需保持關閉。 隔離病房應該儘可要有專屬的洗手台，洗手間及衛浴設備。 進入隔離房間的人數應被限制到以能提供病患照護的最小數目。

疑似H5N1流感病患的隔離防護措施-2 隔離病房/區域的準備 在門上放置適當的標示以確認做到感染控制預防措施。 在隔離病房/區域出入口放置紀錄本，所有進出隔離病房/區域的健康照護工作人員及訪客應填寫必要資料，以備將來追蹤接觸者時能提供必要的訊息。 移除所有不必要的傢俱，只留下容易清潔或不易藏污納垢的傢俱。 備妥必要的床單與被套於隔離病房外(如放置於更衣室)。 有充足良好的洗手設備，乾洗手液應置於靠近病房門及照顧區。 放置適當的垃圾袋於垃圾桶內，並儘可能使用免觸碰垃圾桶。 放置能防穿刺的容器於隔離病房外，以收集尖銳廢棄物。

疑似H5N1流感病患的隔離防護措施-3 隔離病房/區域的準備 盡量減少病患個人攜帶的物品，病患維持個人衛生所需用品，如：盆子、杯子 、衛生紙等，應置於病患伸手可及之處。 病患應有其專用的醫療儀器或用具(如：聽診器、體溫計、血壓計、脈搏監視器)，如果病患使用過的醫療儀器要給下一位病患使用前，必須徹底清潔與消毒。 病室外放置小推車以放置個人防護裝備，並有檢查表以確認用物齊全。 室外放置適當容器(附蓋子)以收集需要消毒與滅菌的器具，器具經過適當的清潔及消毒程序後就可以送回供應室處理。 病室內保放適量需清潔及消毒的器具，及每日確實謹慎清潔隔離病房/區域。 病房應設置電話或其他通訊設備，讓病患及其家庭成員可使用此通訊設備與健康照護工作人員聯繫，減少健康照護工作人員不必要的進出病房

疑似H5N1流感病患的隔離防護措施-4 個人防護裝備的穿脫程序： 如果可能的話，應有觀察者或鏡子可以觀察個人防護裝備穿脫情形。 進入隔離病房/區域前： 備妥所有所需用物。 使用乾洗手液或水及肥皂執行洗手。 以下提供的為穿戴個人防護裝備建議順序，可能依據各個機構中的隔離單位而有所不同，這個順序的主要目在於降低穿脫個人防護裝備時的自我污染可能性，建議如下： 穿上防水隔離衣； 戴上拋棄式的高效過濾口罩； 執行該種高效過濾口罩的密合度測試 戴上髮帽(執行引發飛沫微粒(aerosol)產生的治療措施時可使用)； 戴上面罩或護目鏡； 戴上手套(確定手套有覆蓋於隔離衣袖子上)。 進入病房並關門。

疑似H5N1流感病患的隔離防護措施-5 個人防護裝備的穿脫程序： 離開隔離病房/區域： 正確地脫除隔離衣可預防由已受污染的個人防護裝備及手部造成的自我污染。建議脫除個人防護裝備的順序如下： 離開隔離病房/區域； 應於前室脫除個人防護裝備，如沒有前室則應確保隔離病房/區域外的環境及其他人不會受到感染； 脫除手套並丟棄於垃圾桶內(當移除隔離衣時，手套可能由手上被脫除)； 使用乾洗手液(較佳)或水及肥皂執行洗手； 脫除護目鏡並丟棄於垃圾桶內。若是可重複使用的，放置面罩於收容器內消毒； 若戴有髮帽，脫除髮帽並丟棄於垃圾桶內； 當手移除外科手術口罩或高效過濾口罩時，避免接觸到口罩表面(或許受到污染)並丟棄於垃圾桶內。 使用乾洗手液(較佳)或水及肥皂執行洗手。

防護與隔離觀念改變 依風險評估概念選用個人防護裝備(PPE)，強調依照病人情況與接觸情形而定，不以工作性質如醫師或放射師來區分等級。 依資源調整

健康照護工作人員隔離防護措施使用原則 依照病人接觸形式的隔離防護措施 隔離防護措施 健康照護工作人員 與急性發燒呼吸道病患有1公尺內之直接接觸(病患無H5N1流感危險因子)* 進入H5N1流感病房/區域，但不會與病患接觸 與H5N1流感病患有1公尺內之密切接觸 對H5N1流感病患執行會引發飛沫微粒(aerosol)產生的治療措施 健康照護工作人員 洗手 必需 手套 非例行 評估風險 圍裙 隔離衣 髮帽 視情形而定 外科手術口罩 - 高效過濾口罩 不需要 護目裝備

健康照護工作人員隔離防護措施使用原則 ＊所謂感染人類H5N1流感危險因子是指在人類H5N1流感疫情地區且具有禽鳥接觸史或是接觸過人類H5N1流流感病患者。 ①執行引發飛沫產生的治療措施過程中會製造出不同尺寸的氣霧粒子。包括：氣霧或噴霧治療、呼吸道痰液的抽吸、氣管造口護理、胸腔物理治療、鼻咽抽吸技術。 ②可能情況下，應於負壓病房、邊間或其他有最少人員在場的單人病房內執行引發飛沫產生的治療措施。個人防護裝備應該覆蓋軀幹、手臂、手以及眼睛、鼻子及嘴巴。

健康照護工作人員隔離防護措施使用原則 ③任何時間對所有病患而言，標準防護措施是最基本的防備措施。 ④手套穿脫標準應與標準防護措施一致。若手套需求超過供應，應優先使用於接觸血液和體液(清潔手套)及無菌的區域(無菌手套)。 ⑤在清潔過程中，應穿著手套、隔離衣或圍裙。 ⑥如果預期會被血液或其它體液飛濺到，卻無防水隔離衣可使用時，應於隔離衣外穿著防水圍裙。

標準防護措施主要項目—洗手 洗手是最簡單、最重要、最有效防止感染傳播的方式及技術。 接觸病患或其體液分泌物、排泄物及被污染的物品、環境之前後均需洗手；如戴手套時，應於脫除後立即洗手、照護單一病患時，不同技術間，仍應洗手或酒精乾性洗手。 在一般情況下，可使用一般肥皂洗手，但若是感染流行期或照護傳染性疾病患者，則需採消毒性洗手。

洗手時機 接觸分泌物或排泄物及其用品後 接觸住民傷口後 發食物、藥物及注射前 進出隔離病房、接觸不同病患間 曾以手挖鼻孔後 飯前便後及上下班前

消毒性洗手 以含皂消毒性洗手液洗手 洗手時間須超過30秒 執行時機： 接觸傳染性病人之分泌物後 照顧低抵抗力病患前

標準防護措施主要項目—手套 目的：避免雙手被傳染性物質污染。 降低手部致病菌傳播給住民之機會。 使用時機：需接觸病患之尿液、糞便、鼻腔分 泌物、嘔吐物、血液、體液、黏 膜 或有傷口之皮膚時。 處理遭受病患之血液或體液污染過 之物品時。 接觸不同病患之間。

標準防護措施主要項目— 口罩、面罩、護目鏡  若病患之體液或分泌物可能飛濺並污染人員的口腔、鼻腔或眼睛黏膜時，應戴口、罩面罩或護目鏡。

口罩（Mask） 目的 用於預防由空氣、飛沫傳播的疾病 適用情形 在密切接觸藉飛沫傳染疾病病患時（距離在1公尺以內） 口罩必須完全覆蓋鼻子與口部 避免自己的手接觸口鼻以免經由黏膜接觸傳染 使用時限：使用者依作業環境來判斷何時更換（如污染物、呼吸阻抗、濕度、衛生條件、工作時間、 內容…等）

高分子口罩 目的 用於藉由空氣傳播的開放性肺結核、麻疹、水痘的病患。 注意事項 密合度 過濾效果 舒適性 美觀

N95口罩的正確配戴流程 兩條鬆緊帶套在腦後（太鬆可打結再戴，使更密合）→鼻樑上鐵條依鼻型壓緊，密合臉型→戴好後吹吹氣，若可吹出氣或眼鏡霧霧的，表示有漏氣。 常見錯誤戴法： 口罩上有兩條鬆緊帶，只戴一條不易密合 戴兩層口罩，內為紙口罩，外為N95口罩，不但無法密合，也影響N95口罩的效果。

口罩配戴方法

空氣傳染V.S飛沫傳染 （Airborne transmission V.S Droplet transmission ） 空氣中飛揚的較小飛沫（＜5μ），漂浮之距離可達100公分以外，吸入此空氣時即被感染。 疾病： 麻疹 水痘 肺結核 飛沫傳染 空氣中飛揚的較大飛沫（＞5μ），藉由咳嗽或談話在30公分內，傳入易感宿主之眼鼻或口中造成感染。 疾病： 腺病毒 流行性感冒病毒 腮腺炎

標準防護措施主要項目—隔離衣 若病患之體液或分泌物可能飛濺並污染人員的皮膚或衣物時，應穿隔離衣。

標準防護措施主要項目— 衣物品及廢棄物之處理 所有病患使用後之衣物及衣物均統一處理，遭血液集體液染污者，視為感染性廢棄物。 髒污之床褥被單，在運送前均應適當的包紮。 洗縫人員做衣物分類時，應穿隔離衣及戴手套，為避免棉絮飛揚應使用口罩。

環境清潔及消毒-1 病患房間要至少每天清潔一次，病患出院時要徹底清消。清潔範圍包括地板、任何病患可接觸之表面。而病患經常接觸的範圍要加強清潔及消毒，例如醫療用具、床欄、床旁桌、電視遙控器、叫人鈴按鈕、門把、洗臉台、呼吸器表面等。 先清潔低污染區，然後更換清潔劑再清潔重污染區，清潔用具如抹布、拖把頭要經常清潔更換。 使用兩個水桶交替清洗，一個桶子放清水用來清洗，另一個桶子放含有消毒劑(如稀釋過的漂白水)用來沾溼抹布或拖把。 清消用具在使用完後要清潔並乾燥，及拖把布須每天送洗並晾乾後才能再使用。 病患週遭區域避免放置不必要的物品及設備，以利於每日之清潔工作。 門急診病患檢查時，所使用的紙類床單(護墊或中單)，在病患使用後，需做更換並使用消毒劑擦拭。 不可使用噴灑型消毒劑。

環境清潔及消毒-2 消毒前必須先清潔 有多種消毒劑均可使H5N1流感病毒失去活性，包括︰酚類消毒劑、四級銨化合物 、過氧化氫(雙氧水) 、次氯酸鈉、酒精、其他物質，其殺菌效果可達結核菌程度者。 漂白水(5%)稀釋成1：100可用來消毒環境，需每天泡新的稀釋液來用。用來清消前，須先將病患之排泄物先清除，若用擦拭法，與物品接觸時間要大於10分鐘，浸泡法要大於30分鐘  為了避免H5N1流感病毒再飛沫化，儘可能避免用乾擦或撢灰塵的方法清掃。水平表面，應使用以少量消毒劑沾濕的抹布來擦拭。 

機構中住民的運送 離開隔離病房/區域及運送(僅限於絕對必要時)時，事先應告知接受區域關於病患的診斷以及必要的防護措施 運送疑似或確定H5N1流感病患必需離開隔離病房/區域時，住民需戴外科手術口罩，住民接觸到呼吸道分泌物後應執行洗手 若住民無法戴口罩(如：因為呼吸道系統狀態的惡化)，應教導住民於咳嗽/打噴嚏時使用衛生紙覆蓋口鼻或是其他有效覆蓋呼吸道分泌物的方式。可能的話，教導住民於呼吸道清潔後執行洗手 住民接觸過的物品表面應當清潔及消毒 健康照護工作人員運送戴口罩的H5N1流感住民時，應穿著防護衣及手套（必要時可採全套的），之後執行洗手。

入院前的照護及醫療(事)機構外的運送-1 若病患可以忍受的話，所有呼吸道疾病病患都應戴外科手術口罩來避免咳嗽時飛沫的飛濺。若病患難以配戴口罩，可使用衛生紙遮蓋口鼻或使用其他有效覆蓋呼吸道分泌物的方式，防止運送期間飛沫的散播。 照護或運送入院前被疑似或確定H5N1流感病患時，健康照護工作人員需使用標準加接觸傳染及飛沫傳染等防護措施。

入院前的照護及醫療(事)機構外的運送-2 3.運送病患之救護車，應增加空氣換氣量；如果 可能的話，使用駕駛座與病患艙之供氣系統能 分開的車輛，在這種情況下駕駛可不需戴高效 過濾口罩。 4.抵達前，應該事先告知接收機構，病患為疑似 H5N1流感患者及提醒應有的防護措施。 5.廢棄物處理及清潔消毒救護車應依照建議的指 引流程，車內病患使用過的器具亦要全部清潔 與消毒。執行這些流程時，應穿戴防護衣及手 套，事後要洗手。

門診照護(ambulatory care)環境建議－１ 在無動物或人類H5N1流感個案報告的國家： 張貼告示提醒有嚴重發燒呼吸道疾病病患應立即告知醫護人員且應遵守呼吸道衛生及咳嗽禮節。 應立即對急性發燒呼吸道疾病病患進行評估。 考慮將急性發燒呼吸道疾病病患安排於最後看診或是與其他病患就診時間分開。 如果可能的話，急性發燒呼吸道疾病病患於候診區時應與他人保持1公尺以上距離，或是待在單獨的候診區。 候診區應提供衛生紙，當咳嗽或打噴嚏時可包裹呼吸道的分泌物。提供容器以丟棄使用過的衛生紙(儘可能使用免觸碰式容器)。

門診照護(ambulatory care)環境建議－２ 在無動物或人類H5N1流感個案報告的國家： 候診區應提供乾洗手液，並鼓勵病患若接觸呼吸道分泌物後需清潔手部。 避免或減少病患共用之物品，如筆，寫字夾板及電話。 每天及看到髒污時需清潔及消毒診間及候診區環境。 確保每個病患就診後所使用的醫療設備有適當的清洗及消毒。 如果可能的話，要求急性發燒呼吸道疾病病患戴上口罩。 當近距離照護急性發燒呼吸道疾病病患時，健康照護工作人員應遵循標準及飛沫防護措施。 若要轉診疑似H5N1流感病患至其他醫療(事)機構時，須將病患情況告知將接收的醫療(事)機構。

廢棄物處理-1 當運送隔離病房/區域廢棄物時，應戴手套，事後洗手。 雖然H5N1流感可能透過人類排泄物傳播是未知的，H5N1流感病患的排泄物仍應該小心處理以及避免排泄物噴濺(例如從便盆、洗臉台、衣物或在沖洗床墊上的排泄物)。 液態廢棄物如尿液或糞便，若醫院已有適當的污水處理系統，直接沖入污水處理系統即可。清除排泄物時應蓋上馬桶蓋子。

廢棄物處理-2 隔離病房/區域產生的所有廢棄物，應該丟棄於適當的容器或袋子，確保不會溢出或滲漏。 廢棄物應該遵守國家相關法規進行分類。若H5N1流感病患的廢棄物被歸類為感染物，則所有從隔離病房/區域產生的廢棄物應被視為感染性醫療廢棄物，應該依照機構規定處理，而且需符合國家相關法規。 對於使用過的設備及糞便污染的床單和廢棄物，一層廢棄物處置袋通常是足夠的，但外層不可污染。雙層袋子是不需要的。

給所有健康照護人員的建議 儘快接受當前的季節性流感疫苗(如果尚未接種)。 隨時保持呼吸道及手部衛生。 隨時保持良好之感控措施。 注意是否有類流感症狀(如咳嗽、喉嚨痛、呼吸困難等)

97年度臺北縣因應H5N1流感大流行基層執業醫事人員教育訓練計畫 (醫師) 感謝您的聆聽 敬請指教 97年7月6日