妥瑞氏症、兒童強迫症及分離焦慮 台中榮總精神科 呂明憲 焦慮性疾患 妥瑞氏症、兒童強迫症及分離焦慮 台中榮總精神科 呂明憲

妥瑞症（Tourette syndrome）

妥瑞疾患（Tourette disorder） 醫學上指的是一種會產生複雜的「動作抽搐Motor Tic」與「聲音抽搐Vocal Tic」的慢性疾病 診斷分類上屬於「抽搐症Tics」一種 發病於兒童的慢性神經精神異常（neuropsychiatric disorder）

Gilles de la Tourette 1885年，法國醫生Gilles de la Tourette 9例運動異常（movement disorder）的病例報告 又稱為妥瑞症（Tourette syndrome)

認識「抽搐症」？ 「Tics抽搐症」是以抽搐（Tic）為主的症候群。 抽搐是一種突發的、快速的、重覆發生的、非韻律性的、刻板的運動性動作（通常影響到侷限的肌肉群），或突然發出無意義的聲音。

抽搐發作的型態 單純型動作抽搐： 單純型聲音抽搐： 複雜型動作抽搐： 複雜型聲音抽搐： 複雜型動作與聲音： 眨眼、頸部急動、聳肩、做鬼臉及咳嗽等 單純型聲音抽搐： 清喉嚨、、吸鼻子、發出噓聲、發出狗叫聲等 複雜型動作抽搐： 面容作態、打自己、聞東西、碰觸行為 複雜型聲音抽搐： 重覆說特別的字句或片語、穢語症coprolalia） 複雜型動作與聲音： 模仿他人動作症（echokinesis）

抽搐症的分類 抽搐症在臨床上可以分為下列四大類： 妥瑞氏症（Tourette’s） 慢性動作或發聲抽搐症（Chronic motor or vocal Tic disorder） 短暫動作或發聲抽搐症（Transient Tic disorder） 其他不特定抽搐症（Tic disorder, Not otherwise specifited）。

DSM-IV妥瑞氏症的診斷準則 同時出現一種或多種的動作抽搐和一種以上的聲音抽搐。 一天發作多次，幾乎每天都有，時間持續超過一年。期間未曾有連續三個月無抽搐症狀。 18歲前發病。 非直接因藥物或身體疾病的生理影響所造成。

流行病學報告 許多研究報告顯示 妥瑞症每一萬人口中有5-10例的發生率 發生於所有種族及所有社經階層中 男女比值是3-4:1 其他常見的心理及行為共病如強迫症（obsessive compulsive disorder），及憂鬱症及焦慮症 盛行率是每一萬人中約有4.28的人罹患此病 1990年有報告指出發生率高達1/200以上 150年前就已經被發現了，一直被當成罕見的疾病

病因 嚴格來說致病機轉仍不清楚。 近年研究顯示 突觸後多巴胺受體過激活動(dopamine receptor hyper-responsiveness) 基底核和環繞連接運動皮質區受到影響。 一些神經學的影像檢查中發現有異常 核磁共振檢查（MRI） 右側的蒼白球有損傷 侵犯到部分的基底核與大腦不對稱 正子檢查法（position emission tomography；PET） 顯示出額顳葉和基底核處（豆狀核）的代謝及血流不正常。

遺傳相關 妥瑞症的親人有較高的危險機率罹患妥瑞症或抽動性疾病 雙胞胎研究顯示 同卵雙胞胎有53﹪ 異卵雙胞胎有8﹪ 有些研究認為妥瑞症是一種自體顯性遺傳基因合併有不同的外顯率（penetrance）

治療 妥瑞症的診斷確立後 所有的tic都需治療嗎？ 如何讓病人及其家長、師長、朋友和社會大眾了解並接受妥瑞症比藥物治療更為重要。 正確觀念與態度 因多發於學齡兒童，是妥瑞兒能否發展健全的關鍵 所有的tic都需治療嗎？ 其實程度輕微者，即未影響個人生活機能，就不一定非治療不可。

妥瑞氏症的治療 藥物療法 藥物是屬於neuroleptic類的藥物 常見的副作用 包括像是 Haloperidol、Pimozide、clonidine、fluphenazine、methylphenidate and combinations 常見的副作用 包括嗜睡、煩躁不安及肢體運動障礙 可能會影響在學校的成績及行為

行為療法 技巧修正或排除tics 給予更多的社會上接受其儀式化行為或言語 自我監督、放鬆訓練、及社交技巧教導 確認和防止因疲倦引起症狀的加劇 妥瑞兒可能有來自被同儕拒絕的經驗 社交隔離及自尊喪失 心理療法也是普遍需要的

預後 臨床報告指出妥瑞症是終其一生的疾病 多數人隨年齡增長，愈來愈懂得掩飾或修飾症狀 但環境的因素影響會減輕此症狀 如：求醫、與朋友交談、快樂的讀書等 30-40﹪的妥瑞兒，青年期時 「tic」會消失 有30﹪的患者「tic」會逐漸減少 剩餘30﹪的患者症狀會持續一直到成人然而不會比孩童期更糟， 多數人隨年齡增長，愈來愈懂得掩飾或修飾症狀

起伏 加重的因素 一些舊的症狀會被一些新的症狀取代 情緒創傷、焦慮事件等。 減緩的因素 良好的同儕關係 正向的自我評價

Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) 強迫症 Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

何謂強迫症？ 焦慮症的一種 患者常會陷入一種無意義、重複的想法與行為當中，但卻無法擺脫它。 強迫症的表現可以自輕微到嚴重，但是假使症狀嚴重而不治療，可能影響一個人在學校的表現，或的工作能力，甚至連日常生活都有問題。

強迫性意念 (Obsessive thinking) 懷疑是否安全, 有無傷害別人或被傷害 有次序感, 要每件事都在其 “正確的位置” 害怕做錯事 害怕行為是社會所不能接受的

強迫性行為 (Compulsive behavior) 重複洗手或洗身體 一而再、再而三的確定已做好的事 重複安排事物 重複排序數數 保存所有的東西，不願丟棄。

流行病學 許多人認為強迫症是一種少見的疾病 這個疾病經常是被低估的，因為病人常會隱瞞病情而不去尋求治療。 有報告顯示所有人口中一生罹患強迫症的機率為100人中有2-3位 也就是台灣大約是40-60萬左右的強迫症病人。 大部分在青少年或成年早期（二十五歲以前）發病。 大部分都有社會、家庭或婚姻適應問題，也容易u有續發性憂鬱症狀。

發病年齡 青少年或成年早期 若兒童早期發病 也有學齡前發病的例子 研究顯示成年的強迫症，有三分之一在兒童期發病。 將會影響小孩的發展與學習 應及早評估與治療

治療 目前最有用的方式還是抗憂鬱藥物加上認知行為治療療效最好 有人會推薦一些妙方，例如中藥，但中藥當中沒有針對強迫症的特效藥， 宗教療法，很可能只對虔誠的教徒有幫助，但是卻無法放諸四海皆準。 這些方式或許有用但並非究竟之道。大多是輔助性質而已。

藥物治療 大約可以改善八成左右的症狀。 抗憂鬱劑 藥理作用在於增加血清激素 利用高濃度的血清素，來調和頭狀核與眼前額葉的病灶，讓強迫症狀減輕。 如再吸收的阻斷，以致讓神經細胞間隙的血清素濃度增加。

認知行為治療 不反應 不放棄 要有行動力 也就是跟強迫症狀共存，但是不隨著其節奏起舞。 例如摸到髒東西，不去清洗，讓自己的焦慮在30分鐘之後自然消退。 學到「不反應」也可以治病，焦慮不昇反降。 不放棄 學習放下 不要替自己找藉口逃避 要有行動力 讓自己有成就感 將成功的經驗記錄下來，不斷地勉勵自己。

預後 強迫症是一種慢性疾病，症狀起起伏伏 充分的治療，加上自己改變的動機，與支持合作的家庭與社會支持，才能達到最大的幫助。 約有三成左右的個案可以完全緩解 七成的個案卻是好好壞壞。 大部分個案要有長期抗戰的準備 充分的治療，加上自己改變的動機，與支持合作的家庭與社會支持，才能達到最大的幫助。

分離焦慮障礙

兒童的發展過程 分離焦慮在兒童是普遍的現象 但要離開家長、熟悉的環境或預料要分開時 七、八個月至一歲的嬰兒見到生人，尤其是在陌生人的面前要與母親或主要照顧者分離時，常會以所謂的「怕生(stranger anxiety)」來顯示焦慮 初次要上幼稚園或小學的幼童少許表示分離焦慮也是正常的。 但要離開家長、熟悉的環境或預料要分開時 所呈現的焦慮厲害到與其發展程度不相稱或過度時就要考慮「分離焦慮障礙」的可能。

分離焦慮障礙 個案與主要照顧者(main caretakers)分離或預期要分離時所呈現之焦慮可能達到嚴重而無法控制的程度，也可能因而拒學(school avoidance)。 估計學齡兒童 3-4% 青少年 1% 男、女孩罹患此障礙之比率相似

診斷準則 DSM-IV 分離焦慮障礙之診斷準則如下： A.與家庭或親密的主要照顧者分離時表現下列之三項或三項以上的不符合其發展程度而過度的焦慮： (1)與家庭或主要照顧者分離或預期要分離時反覆表現過度的焦慮。 (2)持續又過度地擔憂可能失去主要照顧者或不幸的事可能發生於他們。 (3)持續又過度地掛念某些事情會發生而導致與主要照顧者的分離(例如迷失或被綁架)。

診斷準則 (4)因為害怕與主要照顧者分離而持續地不願意或拒絕上學。 (5)持續又過份地害怕或不願意獨自在家或沒有主要照顧者陪伴之下留在家庭以外的地方。 (6)持續又過份地不願意或拒絕沒有主要照顧者在身邊的情形下睡覺或在自己的家以外的地方過夜。 (7)反覆地做與主要照顧者分離有關的惡夢。 (8)與主要照顧者分離或預期要分離時反覆地訴說一些身體症狀(例如頭痛、胃痛、噁心或嘔吐)。

診斷準則 B.上列問題至少已持續四星期以上。 C.發病年齡在十八歲以前。 D.A.所列症狀已引起社會生活、學業(職業)或其他方面的功能上的實質困擾。 E.A.所列問題不侷限在廣泛性發展障礙、精神分裂病或其他精神病的病程中出現；就青少年而言，無法歸因於伴有懼曠症的恐慌障礙 *若發病年齡是小於六歲，則應註明為「早發性」。

治療 與拒學有關之分離焦慮是兒童、少年精神醫學的重大疾患症之一。 有效的治療應包括病童、雙親、相關的老師、甚至於同學們之共同參與。 最優先的目標是設法讓小孩恢復上學。 大多數病童無法立即整天復學，因此，應由醫療人員與父母、老師協同訂定循序漸進的具體步驟，持之有恆地逐步執行，合適的同學的參與會提高療效。

治療 藥物治療對此障礙被認為有幫助 較常用的藥物是抗憂鬱劑 各種抗焦慮劑、抗精神病劑等藥物 三環抗憂鬱劑。 選擇性血清激素再吸收阻斷劑 ．．． 各種抗焦慮劑、抗精神病劑等藥物 藥物可能有若干副作用，或在停藥後症狀復發，因此須經醫師仔細評估與追蹤。

心理治療： 由醫療與專業人員，針對個案需要，實施個別與團體的心理治療 行為治療(認知行為治療) 分析性心理治療 支持性心理治療 家族治療 遊戲治療。

家庭及學校社會的支持 接納的環境 減少壓力來源 增強自信心，學習成就感 安排及協助建立良好的同儕人際關係 個別或小團體的輔導與諮詢。

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