江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 马向华 xianghuama@sina.com maxianghua@medmail.com.cn 代谢综合征 江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 马向华 xianghuama@sina.com maxianghua@medmail.com.cn

代谢综合征(MS) 概述 临床表现 诊断标准 处理原则

MS概述 MS  指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集 No 277.7 in ICD-9 1988年 Reaven  X综合征 1989年 Kaplan  死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血压、高TG血症) 又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征

胰岛素抵抗(IR) IR的定义和分类 IR的发生机理 IR的诊断技术

胰岛素抵抗的定义和分类 IR的定义指胰岛素 (Ins) 介导葡萄糖代谢能力下降， Ins 不能起到正常应有的生物学效应

IR的发生机理 遗传因素： Ins 、 Ins受体、 Ins受体底物等基因的变异 环境因素：肥胖、少动、老龄化、药物、宫内营养不良、应激、细胞因子异常(esp脂源性细胞因子：瘦素、抵抗素、脂联素、网膜素)、炎症、FFA等

IR的发生机理 遗传因素+环境因素 骨骼肌、脂肪、肝细胞以及血管内皮、胰岛β细胞等处的IR  代偿性高Ins血症或代偿性高Ins原血症 糖、脂肪、蛋白质、嘌吟代谢的失常 临床表现

IR的诊断技术 阻断内源性葡萄糖（G）与Ins反馈 法 激发Ｇ－Ins反馈 法 基础状态法

阻断G--Ins反馈法 正常/高血糖胰岛素钳夹技术 胰岛素抑制试验

正常血糖胰岛素钳夹技术 1979年 De Fronzo发明 IR诊断的金标准 原理 1、静注Ins，使血浆Ins浓度维持在大约100μＵ／ml抑制肝糖输出和内源性Ins的分泌 2、每5分钟测一次血糖，电脑调整G 输注率，使BS稳定在4.48~5.04mmol/L 3、频繁测BS及Ins浓度2小时，计算稳态情况下单位体表面积（或每公斤代谢体重）每分钟代谢的G 4、Ins 100μＵ／ml时维持正常BS所需的外源 G<150mg/m2/min胰岛素抵抗。

胰岛素抑制试验 Shen 1970年发明，原理给受试者静注普奈洛尔(心得安)5 mg，5分钟后用输液泵恒定输注由普奈洛尔、肾上腺素、Ｇ和Ins组成的混合液，以抑制肝糖输出和内源性Ins分泌。在这种稳定状态下，血浆Ｇ浓度直接反应组织对外源性Ins的敏感性 1977年Harano改良，用生长抑素代替普奈洛尔和肾上腺素(因为生长抑素能充分抑制糖原分解，抑制Ins、胰高糖素和GH的分泌，且对脂肪代谢无直接影响，不引起心血管反应)。 简单，但精确度稍差

IR的诊断技术 阻断内源性葡萄糖（G）与Ins的反馈法 激发Ｇ－Ins的反馈法 基础状态法

激发Ｇ－Ins的反馈法 最小模型技术（MMT） Bergman提出，Beard改良 “Ｇ清除最小数学计算机模型”，用这个模型分析频繁(２５～３４次)血样的IVT中Ｇ和Ins动力学变化ISI。准确度好，但太繁，需简化。 OGTT/IRT  Himsworth提出用OGTT中葡萄糖曲线下面积（AUCg）和胰岛素曲线下面积(AUCi)的比值作为ISI。准确度差常错误判断

IR的诊断技术 阻断内源性葡萄糖（G）与Ins的反馈法 激发Ｇ－Ins的反馈法 基础状态法

基础状态法 FBS／FIns 李光伟公式 １/( FBS × Fins )  -log (FBS × Fins) 自我平衡模型分析法（HOMA)胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） HOMA-IR= FPG（mmol/L）×FIns（uU/ml）／22.5 基础状态法准确度均较差

代谢综合征(MS) 概述 临床表现 诊断标准 处理原则

MS的临床表现 IR及代偿性高Ins血(原)症  血糖↑、血压↑、血脂异常、超重、肥胖、高尿酸血症、高血凝低纤溶状态、微量蛋白尿、CRP↑等  早期可无任何症状，晚期  IGT、IFG、DM，高血压，冠心病(心梗、心绞痛)，脑血管意外，周围血管病(间歇性跛行)，肥胖，痛风，血栓形成，脂肪肝，PCOS，乳腺癌等

MS的临床表现 要重视儿童中的MSOB、HBp、DM、血脂异常

中国青少年体重指数分类的建议 （中国肥胖问题工作组，2003年） 与成人不同，需做性别、年龄的校正

代谢综合征(MS) 概述 临床表现 诊断标准 处理原则

MS的诊断标准 1998  WHO 1999  EGIR (European Group for the Insulin Resistance) 2001  ATP III 2003  ACE (American College of Endocrinology)

WHO DM、IFG、IGT 钳夹技术  I R (G利用率<下1/4位点) 和≥2/4 WHR >0.90(M)/0.85(F)或BMI ≥ 30 TG ≥150mg/dl or HDL-c<35mg/dl(M) 39mg/dl(F) 尿白蛋白排泄率> 20ug/min或ALB/Cr≥30mg/g Bp ≥140/90 mmHg

EGIR 空腹高Ins血症 和≥2/4 FBS ≥6.1mmol/l(但排除了DM) Bp≥140/90mmHg or 治疗中的高血压 TG > 2 mmol/L, HDL-c < 1 mmol/L or 治疗中的血脂异常 腰围≥94cm(M)/80cm(F)

ATP III ≥3/5 腰围 >102 cm(M)/ 88 cm(F) TG ≥150 mg/dl HDL-c < 40 mg/dl(M) 50 mg/dl(F) Bp ≥130/85 mmHg FBS ≥11O mg/dl

ACE-1 ≥1/7 确诊为CVD、HBp、PCOS、NAFLD或黑棘皮病 和≥2/4 有 T2DM、 CVD、HBp 的家族史 有 GDM 或 IGT 病史 非高加索人种 久坐的生活方式 BMI > 25.0 或腰围 > 40 英寸(M) / 35 (F) > 40 岁 和≥2/4

ACE-2 和≥2/4 TG >150 mg/dl HDL-c < 40 mg/dl(M) 50 mg/dl(F) Bp ≥130/85 mmHg FBS 11O-125 或 PBS 140-200 mg/dl (排除DM)

China 无完整的MS标准 但2003年4月 BMI ≥24超重 ≥28肥胖 腰围 ≥ 85cm(M)/80cm(F)中心性肥胖

代谢综合征(MS) 概述 临床表现 诊断标准 处理原则

MS的处理原则 预防>治疗 综合治疗以改善IR为基础的全面防治心 血管危险因素 方法 改变生活方式 饮食治疗 运动疗法 药物治疗

改变生活方式 多动少吃，记饮食运动日记(100/100)，戒烟限酒

饮食治疗 食物多样，谷类为主 多吃水果、蔬菜和薯类 常吃奶类、豆类或其制品 经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油 食量与体力活动要平衡，保持适宜体重 吃清淡少盐的膳食(食盐量应<10g/d) 如饮酒应限量

饮食治疗 男性 1500～1800千卡/日 女性 1200～1500千卡/日 F 20-30% C 55%-65% P 15% 男性 1500～1800千卡/日 女性 1200～1500千卡/日 F 20-30% C 55%-65% P 15% 注意：C/P4, 酒7，F9

运动疗法 有效运动 > 40分钟/日 HR = (220- Age)  0.6 HR = 170-Age

药物治疗 减肥药物 降糖药物 降压药物 调脂药物 胰岛素增敏剂药物 抗凝药物

减肥药物 西布曲明  增加胃的饱胀感，减少进食； 兴奋交感N，增加能量消耗 奥利司他  减少食物中的脂肪在肠道的吸 收 二甲双胍  在 Ins 受体水平增加 Ins 的敏 感性 体重的下降是改善 IR 最有效的方法

其他研究开发药物 β3-肾上腺素能受体激动剂脂肪组织的分解 Ghrelin的拮抗剂抑制食欲 Rimonabant(大麻酯受体的抑制剂)抑制食欲 瘦素（Leptin）？ Axokine(睫状神经营养因子)—其受体与leptin 受体相似但无抵抗现象 促黑皮素及受体激动剂抑制食欲 GLP-1延缓及减少摄食

降糖药物 所有降糖药均有改善 IR 的作用 主要有 阿卡波糖  延缓食物在肠道的吸收 二甲双胍  在 Ins 受体水平增加 Ins 的敏 感性 噻唑烷二酮  在 Ins 受体后水平增加 Ins 的敏感性

降压药物 ACEI 和 ARB  降压作用外， 尚有抗炎、抗凝、增加 Ins 敏感性、改善内皮功能、降低白蛋白尿、防止肾病的发展

调脂药物 他汀类和贝特类 除直接改善血脂异常外， 尚有抗炎、改善内皮功能、稳定粥样斑块、减少血栓形成

胰岛素增敏剂药物 噻唑烷二酮  在 Ins 受体后水平增加 Ins 的敏感性外，尚有降糖、调脂、降压、抗氧化应激、升高脂连素、抗炎、促纤溶

抗凝药物 阿斯匹林  抗炎、降低CRP、抗血小板聚集、抗血凝