台北  桃園， 卻， 台北  台中 結果， 台中  桃 園。 一位高鐵乘客的抱怨 2011/03/09 台北  桃園， 卻， 台北  台中 結果， 台中  桃 園。

一位高鐵乘客的抱怨 2011/03/09 不只是我，許多從日本來台灣的旅客，也有相同的經驗。 為什麼，我在日本十幾年，坐新幹線從來不會發生這種事。 你們的標示有很大的問題，應該要改進。

高鐵的標示

高鐵服務員的反應 對不起。 我教你怎麼辨識車班號碼代表的意義。 一直嘗試向乘客解釋、說明、、、 、、、 謝謝您的寶貴意見，我會跟公司反映!

乘客:你們高鐵就是不用心，才會一直虧損。

階段二 要因分析

特性要因圖的作法 一、決定評價特性

特性要因圖的作法 二、列出大要因

特性要因圖的作法 三、各大要因，分別記入中、小要因

特性要因圖的範例

特性要因圖的作法 四、找出問題點的近因與遠因 五、記入必要的事項：如主題名稱、圈名、 圈員、製作日期 五、記入必要的事項：如主題名稱、圈名、 圈員、製作日期 六、整理於牆報紙，張貼現場，必要時，可 再召開圈會修正

魚骨圖的常見錯誤 魚頭的陳述---為何住院病患對本院不滿意\住院病患對本院不滿意的原因 大骨\中骨\小骨的架構與邏輯不嚴謹；大骨是分類，可依照4P(Product、Price、Place、Promote)\4M(Man、Machine、Material、Method)或其他方式分類、或由親合圖方式來進行粗分類； 中骨是類別\不良項目別或原因； 小骨與細骨則一定為原因。依照追問為何的方向，衍繹出整支魚。

魚骨圖的常見錯誤 魚骨的角度未依照60度交錯、中骨與背骨平行。 只分析到中骨，未再深入到小骨。 沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。 魚骨圖完成後，沒有再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯。

特性要因若深入分析，會有助於對策之擬定。 --。

除非很有把握，否則魚骨圖仍是很重要的分析。

如何製作特性要因圖 針對每一原因再想出更細節的原因作為小骨 醫護人員服務態度不佳 事 人 設備 環境 Note:小骨的方向與大骨平行。注意箭頭方向。 Note:可作美化的工作。(繪製魚頭/魚身/魚尾) 為何 住院病人 對醫院不滿 事 人 設備 環境 醫護人員服務態度不佳 等候時間長 收費太高 醫療儀器不足 老舊 指標不清 醫師看病態度不佳 護士太凶 出入院手續繁雜 功能不佳

如何製作特性要因圖 決定重要的原因,將其於圖上圈選出來 醫護人员服務態度不佳 事 人 設備 環境 等候時間長 收費太高 為何住院病人 醫師看病態度不佳 事 人 等候時間長 醫護人员服務態度不佳 收費太高 出入院手續繁雜 護士太凶 為何住院病人 對醫院不滿 醫療儀器不足 設備 老舊 指標不清 功能不佳 設備 環境

原因分析及資料搜集 魚骨圖過於粗糙，腦力激盪做的不夠（越詳細越好）。 魚骨圖的魚頭部份，陳述不明確（常用的是原因追求型、未與問題呼應）。 圈選要因時沒有考慮清楚以下幾點： 1.是否為真要因？ 2.可否查檢得到？ 3.是自己單位能解決的嗎？

原因分析及資料搜集 現況無法查檢（例如：人員態度不好，測量時不易清楚界定）。 霍桑效應（大家都知道在進行改善而特別注意，問題或發生原因會自動消失）。 搜集的資料太少，時間太短，不具代表性。 沒有做要因再分析，徹底追查主要原因。 沒有做真因驗證。

活動計畫表

現將品管圈的實行步驟用活動進度表呈現（甘特圖）

魚骨圖 導尿管留置超期 政策因素 標準 人 護理人員 病人 醫師 教育訓練不足 缺乏考核制度 缺政策宣導 鎮靜劑使用 病情需求 認知不足 不知拔管 之重要性 不知感染 發生率 鎮靜劑使用 病情需求 認知不足 人 手術 未提醒醫師 缺乏管 控概念 腹部手術 輸尿管，尿道手術 不知插 管期限 尿瀦留 未確時 交班 不知超期 合併症 下泌尿道 阻塞或麻痹 無相關感控教育 不知插 管天數 骨盆腔手術 護理人員 病人 天數算錯 記錄輸出入量 夜班騰錯 CCr測量 膀胱灌 洗治療 監測組 織灌流 泌尿道 感染 小便 檢查 粗心 監測組織灌流 工作方便 忘記或忽略病人插管 未注意插管天數 醫師 導尿管留置超期 經提醒未處理 缺乏在職教育 認知不足 工作忙碌 單位不重視 未規定插管天數 資訊人力不足 教育訓練不足 無專人負責 無稽核小組 無定期在職教育 無標準作業流程 缺乏考核制度 監測系統功能不彰 未電腦化作業 未制定 無定期稽核 無定期宣導監測成果 缺政策宣導 魚骨圖 政策因素 標準

活動計畫擬訂 ???? 表示計畫線， 表示實施線

維基經濟趨勢

維基經濟有 哪一些特性?

生活中有哪一些維基經濟的例子?

Paul Potts in British Got Talent

我們醫院有哪一些已經在運用維基經濟? 未來還可以用在何處? （5分鐘）

階段三 設定目標與搜集資料

階段三、設定目標與搜集資料 定性問題的解決步驟 定量問題的解決步驟

“為何行政效率低落”的 因果關連分析

“為何行政效率低落”的 因果關連分析結果

改善，為什麼要設定目標?

設定目標值時應注意事項 目標必須簡潔而且明確易懂 設定目標必須考慮全體圈員之能力 目標必須以數值具體表示 目標應依照過去的實績制定 值得長期研討的問題可分段、分期制定目標

設定目標 F以充分把握現況與相關資訊為原則,可以在主題選定之後,至遲應在對策擬定前完成

Impossible??? Impossible but workable！！！

游泳圈: 提升病房交班完整性 選題理由： 對病患而言：提升病患照護品質，使之獲得安全及照護連續性。 對同仁而言：縮短交班時間，減少不必要的反復查詢及詢問。 對院方而言：提升醫療品質，減少醫療疏失。

歷屆醫品圈 共有83圈與交班有關的改善案 8 降低早產兒配戴手圈之錯誤率 馬偕紀念醫院新竹分院 MINI圈 9 潛力獎   降低早產兒配戴手圈之錯誤率 馬偕紀念醫院新竹分院 MINI圈 9 潛力獎 降低護理人員交班不完整率 基督教門諾會醫院 神秘圈 7 提升精神科病人住院一周內留大小便檢體之完成率 馬偕紀念醫院台東分院 QOO圈 提升病童手腳圈配戴率 屏東基督教醫院 巴掌娃兒圈 提升複健計畫書寫完整率 澄清綜合醫院 健康club 金獎 提升心導管檢查病患安全作業 台中榮民總醫院 效率圈 提升病人異常資料之處理時效 臺北榮民總醫院 火花圈 銀獎 縮短慢箋回領候藥時間 亞東紀念醫院 得來速圈 提升交班完整性 慈濟綜合醫院臺北分院 海綿圈 縮短護理人員點班時間 中山醫學大學附設醫院 同心圈 提升護理之家住民皮膚外用藥物之使用正確率 臺北醫院附設護理之家 爺奶圈

歷屆醫品圈 共有83圈與交班有關的改善案 8 潛力獎 運用企業流程再造改善病人待檢流程及縮短時間 成功醫院 圍圈圈   降低急診病患短期使用潮濕器的問題處理率 臺北榮民總醫院 大象圈 提高背部叩擊護理指導的完成率 宜蘭醫院 Smile圈 縮短出院等候時間 彰化醫院 互動式語音系統於檢驗危險值通報之應用改善 秀傳紀念醫院 縮短手術周轉時間之改善方案 高醫大學中和紀念醫院 小綠綠 降低九病房發藥異常件數 馬偕紀念醫院新竹分院 藥安圈 提升血液透析治療之作業完成率 長庚醫院桃園分院 防護圈 改善血液透析病人交接之溝通與安全 壢新醫院

搜集資料的重要性 依據事實來判斷問題點之所在，再採取改善措施 客觀的資料方能把握正確的事實 使資料與改善措施連接起來

表示作業結果的資料 工作品質：缺勤率、交班延誤率、針紮率 業務品質：感染率、達成率、浪費人力 服務品質：等候時間、抱怨率、滿意度

搜集資料應注意事項 搜集資料的目的要明確 資料搜集應依6W3H來搜集 事先準備資料表或查檢表來搜集資料 所搜集的資料應正確的整理 依當時之環境條件正確的記錄下來 搜集的資料要具有連貫性 資料一定要真實，不得經過人為的修飾

資料的應用—柏拉圖 何謂柏拉圖： 將不良數、缺點數或故障之發生數等資料，依查檢表上之專案或特性要因分析圖上之原因加以分類 按其出現大小順序排列之圖形

資料的應用—柏拉圖 繪製柏拉圖應注意事項： 柏拉圖應依大小順序由高而低排列 直條圖寬要一致，橫軸按項目別排列 縱軸之最高點等於總不良率，且所表示之隔距一致 “其他”項要擺在最右端，“其他”項不應大於柏拉圖最前面幾項

資料的應用—柏拉圖 繪製柏拉圖應注意事項： 前20%之不良項目往往占累積影響度之70%～80％ 儘量以損失金額表示 縱軸可用損失金額、缺點數、故障件數、出勤率、缺勤率等表示 柏拉圖只適用於計數值，而計量值則需使用長條圖

資料的應用—柏拉圖 柏拉圖分析的要領： 若除去前20%最重要原因，常能解決80％以上的問題 累積值0～75％以上的項目稱為重點項目 累積值75～95％的項目稱為中點項目 累積值95～100％的項目稱為輕點項目

掌握現況 建立現地、現場及現品的觀念 並非始終執行單位內分析，應以整體分析為著眼。 分析應正確判斷為基準 1.應正確遵循本年度全院及各部門方針，進行分析。 2.根據各個部門的年度目標，進行分析。 3.與業務期待標準對照比較，進行分析。 掌握現況的三項作法：按時序、按空間的不同、按人事的不同。

收集資料的方法 以事實為基礎，經過考慮、判斷後採取行動，此為品管中的重要過程。 事實必須以大家均能瞭解之方式正確表示出來，以最恰當之表示方式呈現資料。 品質活動中均以資料作為分析、判斷、採取行動之基礎。 品管的基本想法是以資料為基礎，掌握品質的狀況，以決定工作進行的方向。

資料收集的目的 資料收集的目的及功能可區分成下四類： 1.正確的把握現狀 2.掌握流程中的各項關係 3.瞭解流程的順利程度 4.品質能否提出保證:”垃圾分類的正確率”、 ”交班完整性”

數據的種類 1.計量值的數據：如感染、噪音、導管留置天數等。 2.計數值的數據：由統計數所得之資料，如抱怨件數、錯誤次數等。

資料收集應注意的事項 1.確定資料收集的條件：以6W3H述之。 2.收集足夠與對策相結合的資料 3.其他應注意事項： 單獨收集一個資料是不夠的，必須在相同條件下持續的收集資料，方能比較出與時間相關的變化（趨勢分析）。 收集不良品之資料時，最好能將其不同原因及現 象，以層別法呈現。 資料以數位記錄，可能的話先準備好查檢表，將 資料直接記入查檢表。 從抽取樣本測定時，必須注意樣本之均勻普遍性。

現況分析 (改善前) 89年11月~90年10月每月導尿管留置平均天數 平均 7.0天

現況分析 (改善前) 89年11月-90年10月各區導尿管留置平均天數 7.0天

泌尿道感染率 外科加護病房（SICU）導尿管造成之 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 臺灣醫療品質指針計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指針計畫所有醫院2001年數據

泌尿道感染率 內外科加護病房（MSICU）導尿管造成之 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 臺灣醫療品質指針計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指針計畫所有醫院2001年數據

現況分析 (改善前) 醫護人員導尿管感控概念 （前測） 1.減少導尿管留置，可減少泌尿道感染。 □ 同意 不同意 2.泌尿道感染是最常見的院內感染。 3.導尿管留置容易造成泌尿道感染，增加抗生素藥費。 4.泌尿道感染中最重要的致病危險因數為導尿管留置。 5.導尿管留置的越久得到菌尿症或尿道感染的機會就越大。 6.預防院內泌尿道感染的方法就是不要留置導尿管，即使使用了也應早日拔除。 7.導尿管置放一天，平均會有10%造成泌尿道感染。 8.導尿管置放超過7天之病患會有20%產生院內菌尿症。 9.同仁未注意病患導尿管留置天數的原因是因為單位規定。 10.同仁執行導尿管的護理有一致性的方法。 現況分析 (改善前) 醫護人員導尿管感控概念 （前測） 於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗

現況分析 (改善前) 醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測） 1.目前本單位有關留置導尿管標準作業常規有那些（可複選） □插置導尿管標準作業 □存留導尿管監測標準作業 □存留導尿管訓練標準作業□以上皆是 2.存留導尿管應在第幾天提醒醫師拔除 □3天 □5天 □14天 □7天 3.主護護理人員存留導尿管應於第幾天填寫「存留導尿管超期原因登錄表」未拔原因 □5天 □6天 □7天 □3天 4.本單位「導尿管置留監測作業流程」為 □護理人員:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登錄超期原因 品管小組:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) □護理人員:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) 品管小組:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登錄超期原因 5.加護病房「導尿管標準作業流程」中住院醫師權責為何？ □評估插置導尿管之適應症 □執行男性病患插管 □開立插置導尿管之醫囑 □以上皆是 6.加護病房「導尿管標準作業流程」中護理人員的權責為何？（可複選） □協助醫師插管 □執行女性病患插管 □執行導尿管護理、記錄及三班交班。 □評估插管適應症 7.加護病房插置導尿管標準作業流程中護理人員應評估的專案為何？ □尿液的量 □尿液的顏色、性質 □導尿管插管天數 □以上皆是 8.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員權責為何？ □訪視病患、彙整資料、宣導 □訪視病患、彙整資料、資料審核 □訪視病患、彙整資料、登錄 □訪視病患、評估、登錄 9.加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員會整資料，應在每月幾日前完成？ □1日 □5日 □10日 □15日 10.加護病房「導尿管標準作業流程」中導尿管護理清潔每日幾次？ □1次及prn □2次 □3次 □5次 現況分析 (改善前) 醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測） 於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗

查檢表 導尿管留置超期病患（＞6天） 90.9.1~90.10.31 9月 （N＝38） 10月 （N＝51） 原因 醫護人員 認知不足 小 計 原因 第一周 9.1~9.7 第二周 9.8~9.15 第三周 9.16~9.23 第四周 9.24~9.30 10.1~10.7 10.8~10.15 10.16~10.23 10.24~10.30 醫護人員 認知不足    25 無監測系統  16 缺標準化作業流程 11 其他 6 統計 9 5 4 58

柏拉圖 加護病房導尿管留置超期之原因分析 認知不足 無監測 系統 缺標準 化流程 其他

主目標 留置天數目標設定文獻依據 導尿管留置天數大於6天，則菌血症有明確上升之情形 改善前 目標值 導尿管留置天數 7.0±1.1天 6.0天 導尿管留置致泌尿道感染率(‰) 11.5±3.1‰ 10.0‰ 留置天數目標設定文獻依據 導尿管留置天數大於6天，則菌血症有明確上升之情形 降幅14% 依據臺灣TQIP﹑國際IQIP及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，考慮多項不確定因素，故設此目標。 感染率目標設定值 =改善前感染率- (改善前感染率x 改善重點x圈員改善能力) =11.5-(11.5 x 90% x 11%) =10.4 Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50. Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56. Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165

子目標設定 依據改善重點及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，故設此目標。 導尿管感控概念 醫師 護理人員 標準化作業認知與熟悉 醫師 護理人員 漲幅64% 導尿管感控概念 漲幅62% 醫師 護理人員 標準化作業認知與熟悉 漲幅80% 漲幅80% 醫師 護理人員

求知若飢，虛懷若愚 （Stay hungry, Stay foolish.） Steve Jobs，蘋果電腦、皮克斯動畫公司總裁

這個世界不會停下來等我們， 只有我們自己迎頭趕上去！ 趕上什麼？