第三节 断肢(指)再植的护理

一、定义 断肢(指)再植是 把完全或不完全断离的肢体, 在光学放大镜的注视下, 采取清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复等一系列外科手术,将肢体重新缝合回原位, 恢复血液循环, 使之成活并恢复一定功能的 高精细手术.

二、分类 （一）按离断肢(指)体的程度分 1.完全离断 2.不完全离断 （二）按肢(指)体断离的原因和性质分 1.切割性断离 2.碾轧性断离 3.挤压性断离 4.撕裂伤 5.特殊性断离

三、现场急救与 离体肢(指)体的保存

（一）现场急救 包括止血、包扎、保存离断肢(指)体及迅速转运工作 1.现场处理 2.运送 3.急诊室的处理

（二）离断肢(指)体的保存 应将离体的肢(指)体及时保存于低温（4摄氏度）的环境中,一般用无菌或清洁敷料包好断肢(指),外加不漏的塑料袋包裹,将塑料袋放于加盖的容器内,周围放置冰块,以减少组织的代谢变性和防止细菌的繁殖,同时注意勿使冰水浸入断肢的创面或血管腔,或使断肢因过冷甚至结冰.绝不可把冰块和肢体直接接触,以防冰块融化将肢(指)体泡肿,断离的肢体切不可放入任何性质的液体中。

断肢的急救:　 现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。

四、断肢(指)再植术的适应证

（一）断肢再植的适应证 按目前的技术和条件,断肢再植应考虑以下四个基本条件 1.病人全身情况许可,能接受再植手术 2.断离后的肢体有一定的完整性,血管床无严重破坏. 3.再植有一定的时限.一般在室温20度情况下,完全缺血的肢体不能超过六~八小时. 4.再植后的肢体有恢复一定功能的可能,如果接上去的肢体对功能不利,就不应再植.

（二）断指再植的适应证 1.病人全身情况许可并能耐受长时间手术. 2.年龄在60岁以内 3.断离的手指24小时未经任何刺激性液体浸泡,并有一定的完整性. 4.再植后的断指具有一定的长度,以及再植的手指能恢复一定的功能.

（三）断肢(指)再植血管吻合顺序及比例 顺序 断指缺血时间短,应先吻合一条静脉,再吻合动脉 断指缺血时间长,应先吻合动脉 动静脉吻合的比例 一般为1:2或1:3。尽可能多的吻合静脉,以减少术后肢体的肿胀.

五、术前护理

1、尽快详细的了解病人的受伤史、现场急救情况、断离肢体的保存方法等情况。注意病人有无伴发性损伤，如休克、急性肾功能衰竭等。 2、全身支持疗法，提高病人对再植术耐受力，根据具体情况，给于及时、足量的输血、输液、有呼吸困难着、给于吸氧。给予破伤风抗毒素肌注，预防性应用抗生素。 3、做好术前一般准备，手术部位的皮肤准备，急查血常规、血型、及配血，留置导尿管，并留取尿标本送检。

4、通知手术室、麻醉科做好术前准备。 5、严密观察病人的生命体征及尿量，若有异常，配合处理。 6、病室准备 准备好单间病室,室温保持在25—28摄氏度,备好烤灯。保持无烟环境，严禁病室其他病员、陪护及探视者在病室吸烟。准备防褥疮气垫、海绵垫、中单或尿垫及体位垫。

六、术后护理

（一）一般护理 1.病人绝对卧床休息7~10天,保持情绪稳定,患肢用石膏托固定于功能位并抬高，防止受压。 2.注意保温, 室温保持在25~28℃,局部立灯照射7~10天（防烫伤）,避免寒冷刺激,防止血管痉挛. 3.实施“三抗”确保手术成功（用药的护理) 抗凝血:常用药物有低分子右旋糖苷,阿司匹林, 潘生丁 抗感染:选用有效抗生素,严格执行消毒隔离制度,限制探视人员,防止交叉感染. 抗痉挛:镇静止痛,保温防寒,严禁吸烟,使用解痉药物。

4.密切观察患肢(指)的血液循环,包括局部皮肤温度、颜色、肿胀程度、毛细血管返流情况一般要求术后10天内，每1-2小时测量一次并作好记录，及时准确判断血管危象的发生。 5.密切观察病人的生命体征及时正确的补充血容量。 6.密切观察局部敷料渗血情况。 7.做好心理护理，做好基础护理。满足病人生活需要 。

（二）全身情况的观察和护理 1.生命体征的观察 术后及时充足的补充血容量,可输入全血,防止因血容量不足而出现的失血性休克，使收缩压维持在100mmHg以上.

2.警惕急性肾功能衰竭的发生 是断肢再植最严重的并发症,引起的原因有 （1）长时间的低血压 （2）肢体的挤压伤 （3）断离肢体缺血时间长 （4）清创不彻底 （5）肢体并发感染 （6）血管收缩性升压药的滥用 急性肾功能衰竭的早期临床表现:胃纳不佳、呕逆、呕吐、腹胀、烦躁不安、要注意密切观察。还应注意观察尿量、血生化尿常规的变化.

（三）局部情况的观察 1.皮肤温度 （1）正常指标: 再肢(指)体的皮肤温度应在33~35℃,与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮温一般较低,通常在3小时内恢复。如果皮温突然下降，相差3度以上时，提示为静脉栓塞。 （2）测量皮温的注意事项:测量皮温的部位要固定,先后次序及时间压力要恒定. （3）干扰因素:立灯照射,室温低,患肢局部长时间暴露。

皮温仪

皮温仪

2.皮肤颜色 （1）正常指标：再植肢（指）体的皮肤颜色应红润，与健侧皮肤颜色一致。 （2）观察部位：观察皮肤颜色部位要固定。 （3）排除干扰因素：室内光线暗、皮肤色素等因素均会影响对皮肤颜色的观察。

（4）皮肤颜色变化规律：皮肤颜色变浅或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。皮肤出现散在性淤点，大多是静脉部分栓塞或者是早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在淤点互相融合成片并扩展到整个组织表面，说明完全性栓塞。 （5）血管危象：静脉痉挛或者栓塞时组织明显肿胀，皮肤颜色由暗红→紫→紫黑。 动脉静脉同时栓塞时兼有二者表现：皮肤呈灰暗色，最后变成紫黑色。

3.肿胀程度 （1）正常指标：一般肢体均有轻微肿胀，用 （-）表示。皮肤肿胀，但有皮纹存在用（+）表示。皮肤肿胀明显皮纹消失用（++）表示。皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用（+++）表示。 （2）干扰因素：再植肢（指）的肿胀程度是反映血液循环是否障碍的观察指标，很少受外界因素干扰。

（3）变化规律：当血管痉挛或者吻合支栓塞、动脉血液供应不足时，组织干瘪；静脉回流受阻或栓塞时组织肿胀明显；当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

4.毛细血管返流测定（即返白测定） （1）正常指标：指压皮肤后，毛细血管迅速充盈，在1~2秒内恢复。 （2）干扰因素：毛细血管返流是很少受外界因素干扰的。对临床判断再植肢（指）体有无血液循环存在最有价值。 （3）变化规律：动脉栓塞时返流消失。静脉栓塞时返流早期增快，后期消失。但不论动脉或静脉痉挛，肢（指）体毛细血管返流均不会消失， 故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛的最重要指标。

5.血管危象的判断 血管危象一般发生在术后72小时内，尤以术后24小时多见。出现血管危象可在短时间内（1~2小时）密切观察，应针对原因，积极处理，处理后无效，则早期探查，否则延误时机，造成失败。 我们可以通过综合上述各项观察指标来判断动脉和静脉血管危象。

（1）动脉危象：患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗，指腹瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。 （2）静脉危象：患肢皮肤颜色暗紫，指腹丰满、膨胀、张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花斑，皮肤温度下降，脉搏存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色。

七、护理诊断／问题

1、焦虑/恐惧：与肢体断离及手术成功与否有关 2、体液不足；与术前失血和术中渗血、失液有关 3、组织灌注量的改变：与血管断离或血管吻合处栓塞有关 4、有感染的危险：与开放性损伤和长时间手术有关

5、潜在性休克：与毒素吸收再植失败有关 6、肾功衰竭的可能；与大量毒素吸收损伤肾组织、感染发生败血症有关 7、躯体移动障碍：与再植肢体功能不全有关 8、功能障碍性悲哀；与再植失败或对于长期功能锻炼缺乏信心有关。

八、康复锻炼

1、早期康复措施：术后3周内为软组织愈合期，康复护理的重点是预防和控制感染为组织愈合创造条件，可行短波、红外线理疗，以改善血液循环，减轻肿胀，促进伤口1期愈合。未制动的关节可做轻微的伸曲活动。 2、中期康复措施：术后4-6周开始，为无负荷的功能恢复期，护理的重点是预防关节僵直和肌肉、肌腱粘连及肌肉萎缩。此期骨折端愈合尚不牢固，应以主动活动为主，练习患肢（指）的屈伸、握拳等动作。被动活动时动作要轻柔，并对部位要妥善保护。

3、后期康复措施：术后6~8周开始,此时骨折已愈合，康复护理重点是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连，加强运动和感觉训练。

后期康复常用的方法是： （1）理疗：局部磁疗、超短波理疗、红外线照射。 （2）中药熏洗。 （3）体疗：有主要活动（包括阻力运动）、被动运动、按摩等。被动活动各关节，以增加关节活动度。主动活动应从日常生活需要出发来进行，如练习分指、对指活动，增加肌力或 改进手指变形，可采用握力器，分指板和矫形器练习，。

（4）作业联系：当神经再生，在植肢体出现较明显主动活动后，除继续理疗、主动和被动功能锻炼外，可进行作业练习，如捏球、拣玻璃球、旋动健身球、编织毛线、写字、绘画等。动作由简单到复杂，根据病人的爱好选择，逐渐增加活动负荷和精确度。

橡筋网练习 （1）伸指 （2）伸拇 （3）指内收

橡筋网练习 （4）指外展 （5）拇外展

捏皮球练习 （1）对掌 （2）对指 （3）屈指

捏皮球练习 （4）屈拇 （5）拇内收

断（肢）指再植健康教育指导

下肢离断再植

双掌离断再植

手指末节离断再植

第二足趾移植拇指再造

随堂测试 1．临床器官移植排斥反应最常见的类型：B A．超急性排斥反应 B．急性排斥反应 C．慢性排斥反应 D．亚急性排斥反应 E．超急性和亚急性排斥反应 2.供皮区消毒通常采用：A A、乙醇 B、碘酊 C、碘伏 D、含氯消毒剂 E、过氧化氢