乳腺影像学诊断 南方医科大学第二临床医学院 医学影像学教研室 梁 波 1
乳腺------女性之美
位于第2-5肋高度，浅筋膜浅深二层之间 被结缔组织分为15-20个腺叶。 15-20条输乳管以乳头为中心放射状排列。 淋巴回流：腋淋巴回流 胸内侧淋巴回流 动脉血供：胸廓内动脉，腋动脉，肋间动脉。
乳腺影像学检查的目的： 1、检出病变并对其进行诊断及鉴别诊断； 2、对乳腺癌进行分期； 3、治疗后随诊； 4、间接评估肿瘤生物学行为及其预后。 4
乳腺的影像学检查方法包括钼靶X线摄影、超声检查、MR检查、CT检查、核素检查和远红外摄影等。
乳腺----钨靶无法观察细节（青年与老年） 6
乳腺假体----钨靶与钼靶 7
影像中心乳腺检查方法： 钼靶 CT MRI 8
1、内外侧斜位（mediolateral oblique,MLO）： 胶片上部为乳腺上部 （胸大肌影标志） 胶片下部为乳腺下部 乳腺钼靶X线摄影的基本体位 1、内外侧斜位（mediolateral oblique,MLO）： 胶片上部为乳腺上部 （胸大肌影标志） 胶片下部为乳腺下部 2、头尾位（轴位,craniocaudal,CC）: 胶片上部为乳腺外部 胶片下部为乳腺内部 其他： 侧位 切线位 9
MLO CC
内外侧斜位 头尾位 11
乳腺的解剖示意图与X线摄影对照 皮肤skin 乳后脂肪 retromammary adipose 皮下脂肪subcutaneous fat 悬吊韧带suspensory ligament 腺体组织 glandular tissue 乳晕areola 乳头nipple 静脉血管vessel 乳腺的解剖示意图与X线摄影对照 12
乳腺------分型（标准欠统一） 美国放射学会提出“乳腺影像报告和数据系统” （Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS） 13
乳腺------分型（脂肪型-少量腺体型-多量腺体型-致密型） 观察效果依次减低，分型与疾病有一定联系 14
乳腺X线诊断评估分类（BI-RADS）： 0级：需要进一步行其他影像学检查，包括局部加压、放大或特殊投影体位摄影及超声等或与前片比较； 1级：阴性，无异常发现； 2级：良性； 3级：可能是良性（恶性率小于2%），建议短期随访； 4级：有恶性可能，需要考虑活检； 5级：高度怀疑恶性（可能性大于或等于95%），临床应采取适当措施； 6级：活检已证实为恶性肿瘤的治疗前检查 15
乳腺导管造影： 主要适用于乳头溢液患者 16
导管内乳头状瘤
基本病变 一、肿块 / 结节 指两个不同投照位置均可见的占位性病变。 二、钙化 良性钙化：皮肤钙化，血管钙化，粗糙钙化， 三、结构扭曲 （只有一个 投照位显示称为致密影） 二、钙化 良性钙化：皮肤钙化，血管钙化，粗糙钙化， 圆形钙化，中空钙化，点状钙化，环形钙化等。 恶性钙化：多形性不均质钙化，泥沙样钙化，线样分支状钙化，短棒状钙化等。 三、结构扭曲 指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影或局灶性收缩，多见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、硬化性腺病等，可见于乳腺癌。须结合临床判断。
良性钙化 21
粗大、圆形、中空状钙化
碎石样、粗大钙化
血管钙化
多形性不均质钙化
泥沙样、分支状钙化
CT三维重建：酒窝征 27
乳腺疾病影像学
乳腺纤维腺瘤
钼靶：密度均匀，境界清晰，周边脂肪间隙透亮 超声：回声均匀，边界清楚、光滑 钼靶：密度均匀，境界清晰，周边脂肪间隙透亮 乳腺纤维瘤fibroadenoma 30
多发纤维腺瘤 哺乳期乳腺 乳腺是许多内分泌腺（如垂体前叶、卵巢、肾上腺皮质等）的靶器官，需结合患者生理周期，临床症状，体格检查（触诊为主）非常重要 31
多发纤维腺瘤 32
乳腺纤维腺瘤
乳腺增生
就医患者以乳腺良性病变居多 例： 乳腺囊性增生 左：钼靶X线图 右：超声声像图 35
小叶增生
小叶增生
纤维性病
纤维性病
乳腺脂肪瘤
低密度，境界清楚，边界光滑，临近腺体受压 脂肪瘤 低密度，境界清楚，边界光滑，临近腺体受压 41
脂肪瘤
注射式隆胸：晚期外观非常难看，注入物呈团块状、结节状高密度影 43
乳腺癌
乳腺癌细胞电镜扫描图----女性之恶梦 45
在欧美国家，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，可占女性新发恶性肿瘤的29%及因肿瘤而死亡病例的16%。
年龄 人群发病率 25岁 5/10万 50岁 150/10万 75岁 200/10万
据统计，乳腺癌已居广州、北京、上海等大城市妇女所患恶性肿瘤的首位，发病率有的地区约十万分之四十五。严重威胁广大妇女的生命健康和生活质量。 就乳腺癌而言，早期发现、及时治疗是阻止其向晚期发展的有效途径。世界卫生组织指出：乳腺癌是目前可通过普查而降低死亡率的癌肿。 48
发生乳腺癌的危险因素 ·年龄：我国乳腺癌发病高峰年龄段是45岁左右和60岁以上 ·家族史：母亲、姐妹、女儿患乳腺癌／卵巢癌 ·女性激素活跃／生育： •初潮早，<12岁 •绝经晚，>55岁 •生育晚，第一胎>30岁，从未生育 •从未哺乳 ·绝经后肥胖 ·一侧乳腺癌 ·以往有乳腺手术史 49
1、肿块或结节：等或高密度（与正常腺体比较） 2、局限性浸润：不同位置对照，双侧对照 3、钙化*（独立恶性征象） 4、毛刺（蟹足） 乳腺癌钼靶主要征象 1、肿块或结节：等或高密度（与正常腺体比较） 2、局限性浸润：不同位置对照，双侧对照 3、钙化*（独立恶性征象） 4、毛刺（蟹足） 乳腺癌钼靶次要征象 厚皮征： 彗星尾征： 漏斗征： 50
乳腺癌（breast carcinoma）主要恶性征象：肿块（mass） 临床症状 乳腺癌（breast carcinoma）主要恶性征象：肿块（mass） 51
浸润性导管癌 52
恶性征象 肿块+毛刺 53
两个体位均能看到结节，边缘有毛刺，周边可见水肿带（低密度区），血供丰富（右上方为超声图像） 54
肿块+毛刺+钙化+乳头回缩
独立恶性征象 钙化 calcification 56
恶性钙化
乳头回缩 钙化 Nipple retraction 皮肤增厚 皮下脂肪间隙模糊密度增高 58
分叶状肿块+边界不清+皮肤增厚+乳头回缩+增粗血管
乳腺癌 肿块+毛刺 +乳头收缩
腋窝淋巴结肿大 61
乳腺癌诊断策略： 临床检查-影像学检查-穿刺活检 乳腺癌诊治规范（乳腺癌钼靶影像诊断）： *两个主要征象及以上 *一个主要征象+两个次要征象及以上 *恶性钙化 各种影像技术各有优劣，确诊仍然依赖病理 64
例如乳腺癌CT检查附带发现： 肺内转移 胸椎转移 65
成像技术的优选和综合应用 1.X线摄影及超声检查是目前乳腺影像学检查的主要方法，两者结合是最佳的黄金组合；一般顺序：乳腺钼靶-超声-增强CT/MRI检查-其他； 2、MRI和CT检查各有优势，已成为重要的补充方法； 3、各种影像技术各有优劣，确诊仍然依赖病理。
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肾上腺 68
解剖 肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。
右侧肾上腺 左侧肾上腺
肾上腺结构 肾上腺由表层的皮质与内部的髓质构成，皮质分泌肾上腺皮质激素：皮质醇、醛固酮和雄激素；髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。
肾上腺正常影像表现 形态：右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒Y形、倒V形、三角形 边缘平直或稍有内凹 分部：结合部、内侧支、外侧支 大小： MR信号特点：T1WI/T2WI与肝脏信号相近
正常肾上腺：CT是肾上腺病变的最佳影像检查方法 73
T1WI T2WI
肾上腺病变分类 增生 腺瘤：功能性，无功能性 转移瘤 皮质癌 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 囊肿 血肿 肉芽肿性病变 髓脂瘤，血管瘤，神经节瘤，脂肪瘤
肾上腺增生 双侧肾上腺增大称为肾上腺增生，少数为单侧性 大多数无症状，由CT检查时发现 有症状的多表现为Cushing综合征，少数为 Conn综合征 肾上腺大小正常不能除外增生 由腺瘤所致的症状，手术治疗；增生所致的症状，手术治疗无效，应采用内科药物治疗
肾上腺弥漫性增生
肾上腺弥漫性增生
肾上腺巨结节样增生 （双侧肾上腺体积增大，伴5~40mm巨大结节）
肾上腺腺瘤 最常见的肾上腺肿瘤 发病率：2-3%，尸检9% 脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70% 乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30% 糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高 病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变
无功能性腺瘤
Conn腺瘤
Cushing腺瘤
肾上腺皮质腺瘤 Adrenocotical adenoma 84
嗜铬细胞瘤 亦称为副神经节瘤 大多数起源于肾上腺髓质，约10~15%起源于肾上腺外的嗜铬组织（交感神经节等） 20~40岁多发 肿瘤大小不等（直径约1~10cm），呈圆形、椭圆形或分叶状，有完整包膜，较大时内部易出血、坏死和囊变 90%患者因释放儿茶酚胺而继发性出现高血压，阵发性或持续性，三联征：头痛、心悸、多汗
10%肿瘤 家族史（10%） 恶性（10%） 双侧（10%） 肾上腺外（10%） 儿童发病（10%） 术后复发（10%） 血压正常（10%）
嗜铬细胞瘤CT、MRI 大小差异很大，多数为3~5cm 直径<3cm者，多呈实性，密度（信号）均匀 少数可钙化 增强扫描肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化 MRI T1WI上与肌肉信号相仿，T2WI上呈显著高信号，具特征性 出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象 CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用
女，16岁，阵发性高血压 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤
在上述基础上，观察病变大小、形态、密度、强化方式，并结合临床表现及实验室检查，做出影像诊断。 CT是肾上腺最佳检查方法，其原则是： 首先明确正常肾上腺CT表现 其次明确肾上腺病变分类 功能亢进性 功能低下性 非功能性 在上述基础上，观察病变大小、形态、密度、强化方式，并结合临床表现及实验室检查，做出影像诊断。 89
思考题 1、乳腺良恶性疾病的鉴别，请列表说明？ 2、1名17岁女学生无意间触及右乳外上象限一鸽蛋大小肿块，请你设计一套诊查计划。 90
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