跌倒事件 根本原因分析報告 李佳倫護理長

事件描述-1 67歲男性 99年9月23日至本院神經內科治療及檢查 診斷為皮肌炎 高血壓（約兩年，服藥控制） 氣喘（於胸腔內科門診追蹤服藥） 雙眼白內障曾開刀治療 99年9月23日至本院神經內科治療及檢查 講話不流暢 喝水易嗆到 左手會麻痛 診斷為皮肌炎 出院後在免疫風濕科門診追縱治療 Prednisolon 6 Tab/BID PO

事件描述-2 4/14醫師建議入院治療及檢查 疑似皮肌炎發作導致橫紋肌溶解 4/13 CPK：3927 IU/L（3/16 CPK：66 IU/L） 背痛、全身皮膚紅腫、癢 疑似皮肌炎發作導致橫紋肌溶解 4/14照會骨科建議行切片檢查 4/19至開刀房行左膝蓋切片（縫4針，現0.5% Erythromycin使用，紗布覆蓋） Solu-Medrol 1000mg + N/S 500ml QD IVD x 3天（4/15-18） 4/19 Syklofosfamid 1000mg IVD x 1次治療

事件描述-3 皮肌炎患者易合併罹癌，住院期間接受多項檢查 4/14胸部X光檢查無異常發現 4/15照會耳鼻喉科，排除NPC 4/19全身腫瘤掃描疑似胸部與右側髂骨關節惡性腫瘤 4/20追蹤Abdomen echo為脂肪肝、肝結節 急行胸部電腦斷層檢查為肝結節 因疑似淋巴轉移，4/21照會血液腫瘤科 血液腫瘤標記 胃鏡檢查 肝臟切片檢查。

事件描述-4 病人意識清醒，活動自如 4/21抽血鈉離子118 mmol/L 4/21病人開始有夜眠差、日夜顛倒的情況 預給予3%NaCL Keep pump，但病人拒絕 給予N/S 500ml/ QD IVD，靜脈注射3天後，病人又以不想打針為由，拒絕注射 4/21病人開始有夜眠差、日夜顛倒的情況 夜間至凌晨精神亢進且脾氣暴躁 不斷抱怨全身不適、腹部脹痛 給予處理後仍大吵大鬧 4/22追蹤KUB無異常發現 經家屬安撫後，病人會自早上7點開始入睡 向家屬說明若作息不正常，會造成惡性循環 導致晚上就算服用安眠藥物也很難入睡，家屬表示了解

事件描述-5 4/24凌晨交接班 大夜班護理人員病房診視 凌晨1點40分病人主訴睡不著 凌晨3點病人臥床且雙眼緊閉 病人坐於床邊無不適，已服用一顆自備安眠藥，希望可以入睡 凌晨1點40分病人主訴睡不著 告知值班實習醫師，給予Lowen（Lorazepam）1Tab/PO 凌晨3點病人臥床且雙眼緊閉 5AM陪伴之家屬（首次南下照顧病人，較不了解病人病況）反應病人仍睡不著，執意要再給病人安眠藥物 經勸導後家屬可以接受，但病人開始發脾氣堅持要服用安眠藥，與家屬協商後先給予病人早上常規藥物，請值班醫師診視 7點45分實習醫師前往給予心理支持及安慰 因疑似病人譫妄，故表示不需特別處理、續觀察即可

事件描述-6 早上8點30分護理人員於護理站聽到尖叫聲 病人意識為E1V1M1，呼吸深且快 醫護人員合力將病人移至病床上，檢視全身 立即趕至病房，發現病人往後平躺於病房門口 家屬因病人睡不著，預推輪椅帶病人外出走走 但病人站起時雙腳無力，家屬站在輪椅後面，來不及抓住病人 病人便直接往後倒下，頭部嚴重撞擊地面且叫不醒 病人意識為E1V1M1，呼吸深且快 醫護人員合力將病人移至病床上，檢視全身 頭部約2公分傷口，微微滲血 生命徵象為 脈搏：122次/分 呼吸：24次/分 血壓：202/47 mmHg 血氧為94%（room air） 給予氧氣鼻導管2L/min，血氧為99-100% 給予Combivent（2.5ml/UDV）1UDV + N/S 3ml/IHN。

事件描述-7 因病況不穩，9AM告病危 追蹤12導程心電圖：竇性心搏過速 行腦部電腦斷層檢查為SDH 抽血鈉離子108mmol/L 急照會腦神經外科：腦部出血量尚不需開刀，觀察是否可自行吸收 給予Mannitol 20% 80ml/ Q8H Aleviatin-Na(DPH) 2Amp + N/S 100ml/IVD 給予留置鼻胃管、導尿管 鼻胃管外接引流袋，引流液呈咖啡色 給予Nexium（40mg）1Vial + N/S100ml/IVD， 右頸2Way中心靜脈導管留置（fix15公分） 10點15分預防性留置6.5號氣管內管 (fix 23公分)外接呼吸器使用 （VC mode、FiO2：65%、RR：15、Peep：+5） 抽血鈉離子108mmol/L 給予3%NaCl keep pump 20 gtt/min使用 當天於2PM即轉入加護病房 事後家屬檢視病人自備藥物時，發現Stilnox短少3顆 詢問家屬病人何時服用藥物皆無法回答。

事件要因-1 日期/時間 事件 補充資料 (針對事件相關說明) 正確做法(SOP) 差異或問題 導致 失誤 100.4.21 4/21抽血鈉離子：118 mmol/L 原預給予3%NaCL Keep pump，但病人拒絕，故給予N/S 500ml/ QD IVD；靜脈注射3天後，病人又以不想打針為由，拒絕注射 向病人及家屬說明給予補充鈉離子藥劑的重要性，讓病人及家屬了解低鈉可能導致的無力及意識改變，讓病人配合治療 應以病人治療所需為基礎進行處置，並非病人要求即改變醫療上應有的處理 是 □否 100.4.21-22 4/21病人開始有夜眠差、日夜顛倒的情況，夜間至凌晨精神亢進且脾氣暴躁，會不斷抱怨全身不適、腹部脹痛，給予處理後仍大吵大鬧 4/22追蹤KUB無異常發現，經家屬安撫後病人會自早上7點開始入睡，已向家屬說明若作息不正常，會造成惡性循環導致晚上就算服用安眠藥物也很難入睡，家屬表示了解 除向家屬說明日夜顛倒可能造成的惡性循環，也應詢問病人或家屬在執行上的困難，協助克服 只有口頭衛教而未確實評估病人及家屬可能遭遇的問題，導致病人及家屬配合度降低，問題仍未能獲得解決或處理  是

事件要因-2 日期/時間 事件 補充資料 (針對事件相關說明) 正確做法(SOP) 差異或問題 導致 失誤 100.4.24 凌晨 大夜班護理人員交接班後至病房查看，發現病人坐於床邊，詢問有任何無不適，病人訴睡不著，但已服用一顆自備的安眠藥，希望一會兒可以入睡 凌晨1點40分病人仍主訴睡不著，告知值班實習醫師，給予Lowen（Lorazepam）1Tab/PO，凌晨3點診視病人臥床且雙眼緊閉 護理人員應提高警覺心，對於安眠藥物的使用額外提醒病人或家屬，如有再服用此類藥物，應告知護理人員，並注意藥物可能造成的頭暈目眩、下肢無力的副作用，避免意外產生 安眠藥屬高警覺性藥物，雖是自備藥，但護理人員卻未能提高警覺，額外提醒病人或家屬注意使用時可能造成的副作用 是 □否 8：30AM 於護理站聽到尖叫聲，護理人員趕至89病房發現病人往後平躺於病房門口 家屬代訴因病人睡不著，原預推輪椅帶病人外出走走，但病人站起時雙腳無力，家屬又站在輪椅後，無法扶住病人，病人便直接往後倒下，頭部嚴重撞擊地面且叫不醒，當時88病房看護經過受到驚嚇才會大叫 家屬應站在病人身旁協助病人站立，而非讓病人自行由床上挪動到輪椅上 家屬站在輪椅後方讓病人自行活動，未給予病人扶持，導致雙下肢無力時沒有支撐物，便直接往後倒下

事件要因-3 護理人員趕到病房時，病人意識：E1V1M1，呼吸深且快 日期/時間 事件 補充資料 (針對事件相關說明) 正確做法(SOP) 差異或問題 導致 失誤 100.4.24 8：30AM 護理人員趕到病房時，病人意識：E1V1M1，呼吸深且快 醫護人員合力將病人移至病床上，檢視全身，發現頭部約2公分傷口，微滲血，當時生命徵象脈搏：122次/分、呼吸：24次/分、血壓：202/47 mmHg、血氧為94%（room air），給予氧氣鼻導管2L/min，血氧為99-100% 注意維持病人頸椎平直，勿扭曲脖子，以避免造成病人二次傷害 當時有諸多醫護人員在場，未能注意維持病人頸椎平直，可能造成病人除腦部出血外，合併頸椎扭曲出現脊髓休克 是 □否 10：30AM 家屬檢視病人自備藥物，發現Stilnox已短少3顆 詢問家屬病人何時服用藥物皆無法回答 護理人員對於安眠藥等高警覺性藥物應提高警覺心，提醒病人如服用此類藥物應告知護理人員 護理人員未能提高對於安眠藥等高警覺性藥物的警覺心，雖院方有規範自備藥屬病人自我管理，但護理人員仍應提醒病人或家屬告知使用的時間及注意使用時可能造成的副作用

近端原因 67歲男性，有高血壓、氣喘及皮肌炎病史 病人因藥物致精神亢奮不易入睡，需依賴安眠藥 4/21抽血鈉離子：118 mmol/L 4/15-18接受脈衝治療：Solu-Medrol 1000mg + N/S 500ml/ QD IVD 4/19接受Syklofosfamid（Endoxan）1000mg IVD治療 病人因藥物致精神亢奮不易入睡，需依賴安眠藥 過度服用安眠藥容易造成病人下肢無力並跌倒 4/21抽血鈉離子：118 mmol/L 4/24抽血鈉離子：108 mmol/L 低血鈉易合併意識改變（瞻妄）、下肢無力的問題 皮肌炎的個案跌倒可能造成的傷害大於一般人 出現SDH併意識狀態改變需插管的情形

利用原因樹找出遠端原因-1 醫療體系未確實追蹤醫師對於電解質失衡處置適當性的了解情況或沒有參考手冊 4/21病人出現低血鈉情形，但醫師僅憑病人主訴即停止給予3%NaCL或N/S點滴 醫師無法確認病人藥物使用的適當性 不具專業判斷能力或參考依據 護理人員未接受針對病人睡眠情況評估與處理的在職教育或訓練課程 4/21病人開始有夜眠差、夜間至凌晨精神亢進且脾氣暴躁的情形，護理人員僅口頭告誡應避免日夜顛倒 覺得病人不會因為夜眠差發生問題 缺乏對病人睡眠狀況評估及處理的警覺性

利用原因樹找出遠端原因-2 院方自備藥物規範條文中欠缺對病人自備藥物中高警覺性藥物的規範 病房缺乏相關教育課程及衛教單張 4/24凌晨護理人員發現病人服用自備之安眠藥，未警覺安眠藥為高警覺性藥物及其可能導致的副作用 對於自備藥物的警覺性偏低 目前院方對於自備藥的規範為自備自服，導致護理人員不會多加注意病人自備的藥物 病房缺乏相關教育課程及衛教單張 家屬在協助病人下床坐輪椅時未站在適當的位置，導致病人雙腳無力時卻沒有依靠，直接往後倒在地面上 家屬不知道病人下床坐輪椅時的適當站立位置 未接收到相關衛教訊息 護理人員未提供家屬如何協助病人坐輪椅的衛教 護理人員未警覺需衛教家屬如何協助病人坐輪椅

預防對策及改善措施建議-1 醫療體系未確實追蹤醫師對於電解質失衡處置適當性的了解情況或沒有參考手冊 將電解質失衡列為醫師到職訓練的課程之ㄧ 須有評值以確認醫師了解情況 各單位準備醫師之問題處理手冊，提供各項電解質失衡的標準處理流程 護理人員未接受針對病人睡眠情況評估與處理的在職教育或訓練課程 單位在職教育課程列入睡眠評估與問題處理的主題 向同仁宣導適度評估及處理病人睡眠狀況的重要性

預防對策及改善措施建議 -2 院方自備藥物規範條文中欠缺對病人自備藥物中高警覺性藥物的規範 病房缺乏相關教育課程及衛教單張 建議院方的自備藥物管理辦法 應將管制藥物或高警覺性藥物獨立規範 讓人員有所依據 提高同仁對於此類藥物的警覺心 病房缺乏相關教育課程及衛教單張 已建立預防跌倒的標準介入流程 但流程中並未對於病人使用輪椅的衛教加強說明 預計將此案例修正為病人安全教材 提醒大家需衛教家屬如何正確協助病人使用輪椅 制定相關衛教單張提供病人或家屬參考 避免類似事件再次發生。

追蹤-1 當天護理同仁即告知值班護理長此重大意外事件 主治醫師事後陸續至加護病房探視病人 4/25督導抵達病房了解事情發生經過 除掌握病人情況變化外，也對家屬的反應加以了解 家屬目前未對事情發生及處理經過提出批判或指責 主治醫師事後陸續至加護病房探視病人 目前病人意識狀況為E3VEM4-5，木僵 仍需依賴氣管內管清除痰液 病人身後有一大片的瘀青 可見病人跌倒力道極大，才會造成如此嚴重的腦部傷害

追蹤-2 5/3於免疫風濕科會議中將本案例提出討論 於單位科會中將本案例提出與同仁討論 科主任提出院方應針對病人自備藥物部分訂定明確的管理辦法 向科主任說明目前院內的自備藥可以收回由護理人員給藥 院外的自備藥因考量藥物及作用不清 目前做法無法維護病人住院期間的用藥安全 希望院方多加考量後訂定規則提供同仁依循 於單位科會中將本案例提出與同仁討論 提高同仁對於自備藥的警覺心 提醒同仁應注意衛教家屬如何協助病人下床活動，以提供病人足夠的力量支撐。

以上簡報完畢 謝謝各位聆聽，敬請指教