慢性咳嗽 刘敏

定义 咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。

病因 —、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因不同。

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 年龄 病因 婴儿期(<1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发 年龄 病因 婴儿期(<1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发 育异常，胃食道返流、肺结核、其他先天性心 胸异常等。 幼儿期（1-周岁） 呼吸道感染及感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征， 咳嗽变异性哮喘、气道异物、胃食道返流、肺结 核等。 学龄前期（3-周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳 青春期前） 嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩 张等。

二、特异性咳嗽 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状及体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼吸性呼吸困难，听诊有呼气相延长或哮鸣音，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等，伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍，杵状指（趾），往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

三、非特异性咳嗽 指咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特征；需要仔细的系统评估、详细的病史询问和体格检查，对这类儿童需做胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。

1、呼吸道感染及感染后咳嗽 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒），肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的病因，多见于<5岁的学龄前儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和或纤毛柱状上皮细胞鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有（1）近期有明确的呼吸道感染病史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴有少量白色粘痰；（3）胸片检查未见异常；（4）肺通气功能正常（5）咳嗽通常具有自限性；（6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，因考虑其他诊断。

2、咳嗽变异性哮喘 是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见病因之一。 CVA的临床特征及诊断线索(1)慢性咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经抗生素治疗无效。（2）支气管扩张剂诊断治疗可使咳嗽症状明显缓解；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；（4）有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3、上气道咳嗽综合征 各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起慢性咳嗽，现建议采用上气道咳嗽综合征。

临床特点及诊断线索 （1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感，反复清咽，有咽喉壁粘液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等。 （2）检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽喉壁明显滤泡增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁粘液附着； （3）针对性治疗如抗白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效； （4）鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT可见相应改变。

4胃食管返流性咳嗽 胃食管返流（GER）是在婴儿期是一种生理现象，健康婴儿发生率为40-65%，1-4个月达高峰，1岁时多自然缓解，当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就引起疾病及胃食管返流病（JERD），GER在儿童患病率约15%。但有人研究发现49例慢性咳嗽中有4例为GER，也有人研究50例中只有1例，目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的主要病因。

临床特点及诊断线索 （1）阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生在夜间； （2）症状多发生在进食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适，胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。 （3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形。 （4）可导致患儿生长发育停滞或延迟。

5、嗜酸性细胞性支气管炎EB 1989年由Gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽中占13.5%。EB被认为是成人慢性咳嗽的主要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。

EB的临床特征及诊断线索 （1）慢性刺激性咳嗽； （2）胸X线片正常； （3）肺通气功能正常，无气道高反应性； （4）痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%； （5）口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

6、先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。主要包括先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气管、喉气管支气管软化或狭窄，支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。研究表明75%的气管软化患儿表现为持续性咳嗽，其机制可能为气管软化阻塞分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。

7、心因性咳嗽 儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。

临床特征及诊断线索 1、年长儿多见 2、日间咳嗽为主，专注于某一件事情或夜间休息时咳嗽消失； 3、常伴有焦虑症状； 4、 不伴有器质性病变，并除外引起咳嗽的 其他原因。

8、其他原因 一、异物吸入：咳嗽是异物吸入后的最常见表现，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的主要原因。研究发现有70%的气道异物吸入者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默期”。

二药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利，可诱发咳嗽，其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌有关。ACEI引起的咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7天咳嗽明显减轻乃至消失。Β肾上腺素受体阻断剂如心得安可以引起气管的高反应性，，故也可能导致药物性咳嗽。

三 耳源性咳嗽：2-4%的人具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是引起慢性咳嗽的少见原因。

诊断手段 1、病史及体格检查，