女性高血压诊断治疗进展 郑州大学第一附属医院 心血管内科 赵洛沙 以循证为基础的综合管理指南 在新版指南的证据中，发表于2007年后的参考文献约占三分之二，这充分体现出指南的制定反映了最新的研究进展。 郑州大学第一附属医院 心血管内科 赵洛沙

内容 女性高血压的流行病学特点 女性高血压的特点 特殊类型的女性高血压 女性高血压的治疗 小结 流行病学资料显示，女性高血压风险被低估，女性患心血管疾病风险不低于男性。目前，对女性生理特性与血压关系认识不足，女性高血压控制不佳，很多患者未能得到最佳的诊治，接近2/3的患者血压不达标。

不同性别和年龄心血管疾病的患病率 来自美国一项数据报告显示，青年时期男性高血压患病率高于女性，65岁以后女性高血压患病率超过男性 %of population Data from NHANES III(1988-94)CDC/NCS&American:Heart Association

不同年龄高血压患病率性别比较 45岁 《2012中国心血管报告》 45岁以后女性高血压患病率开始超过男性（图2）。可见，我国女性高血压患病率变化的年龄点较欧美国家提前，这与我国女性绝经年龄较欧美女性早相符合。 45岁 《2012中国心血管报告》

不同年龄段女性高血压的患病率、治疗率、控制率 国外数据显示，高血压患病率随年龄增长而增加，治疗率岁年龄增长基本持平，而控制率则逐渐下降

我国女性高血压现状 我国女性高血压治疗率和控制率明显低于欧美国家，特别是18-44岁的女性控制率更低 刘静、赵冬、王薇等，中华心血管病杂志，2004，32（2)；167-172

内容 女性高血压的流行病学特点 女性高血压的特点 特殊类型的女性高血压 女性高血压的治疗 小结 流行病学资料显示，女性高血压风险被低估，女性患心血管疾病风险不低于男性。目前，对女性生理特性与血压关系认识不足，女性高血压控制不佳，很多患者未能得到最佳的诊治，接近2/3的患者血压不达标。

女性高血压的特点 女性高血压的空间、时间变化规律 女性高血压变化与年龄相关 1 空间变化规律 女性的诊室血压显著高于男性 2 时间变化规律 女性滤泡期的DBP显著高于黄体期 因此，女性血压波动程度远高于男性 女性高血压变化与年龄相关 成年女性早期的SBP低于男性，60岁以后明显高于男性 ≥50岁的女性高血压发病率明显升高 45岁以后，女性的SBP和脉压均高于男性

女性高血压的特点 女性高血压与不良生活习惯相关 1肥胖 先兆子痫、围绝经期高血压与BMI增高相 关，女性血浆瘦素不论在何种BMI水平，均高于 男性 2不良饮食习惯 女性盐摄入量改变对血压的影响 显著高于男性 3吸烟，饮酒 4睡眠间期 5其他 与多次妊娠相关 1，慢性高瘦素血症可导致异常的钠离子重吸收和交感活性的激活 2，吸烟对女性患者的影响（血管痉挛、损伤内皮、激活交感、激活血小板、增加血液粘度，）更加显著，吸烟和被动吸烟均可导致女性绝经期或更年期的提前发生，从而加快女性患心血管疾病 3 女性高血压与多次妊娠相关

女性高血压的特点 继发性高血压的特点 肾动脉纤维肌增生所致的肾动脉性高血压多见于女性 患有胶原病如SLE，系统性硬化症的女性高血压 同为醛固酮增多症患者，女性因受雌激素，孕激素，月经周期和避孕药的影响，诊断较男性困难 嗜铬细胞瘤对孕妇可致残致死

内容 女性高血压的流行病学特点 女性高血压的特点 特殊类型的女性高血压 女性高血压的治疗 小结 流行病学资料显示，女性高血压风险被低估，女性患心血管疾病风险不低于男性。目前，对女性生理特性与血压关系认识不足，女性高血压控制不佳，很多患者未能得到最佳的诊治，接近2/3的患者血压不达标。

特殊类型的女性高血压 避孕药物相关性高血压 口服避孕药物5%的妇女进展为轻度高血压，原因可能与RAAS激活、钠水潴留、胰岛素抵抗、肾素水平增高等相关 经前期紧张综合症性高血压 主要指25-40岁妇女反复在黄体期周期性出现影响生活和工作的精神、躯体和行为方面改变，伴轻度高血压。与RAAS激活、钠水潴留及神经末梢儿茶酚胺蓄积有关 临床上注意生育期的女性血压波动是否与以上情况有关

特殊类型的女性高血压 多囊卵巢综合征相关性高血压 发病率在生育年龄女性估计为5%-10%. 主要特征：高雄激素血症和高胰岛素血症 临床特点： 多囊卵巢综合征相关性高血压 发病率在生育年龄女性估计为5%-10%. 主要特征：高雄激素血症和高胰岛素血症 临床特点： 1 月经稀少或闭经、不孕、女性男性化（多毛、 痤疮） 2 肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗 3 高血压 4 超声检查IMT升高

特殊类型的女性高血压 妊娠期高血压 1 慢性高血压 妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常 2 妊娠高血压 妊娠20周后首次出现的高血压，蛋白尿阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。可能进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在产后12周血压仍不能恢复正常，应诊断为慢性高血压。

特殊类型的女性高血压 3 子痫前期/子痫 妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿，常伴有水肿和高尿酸血症。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫 4 慢性高血压并发子痫前期/子痫 子痫前期/子痫属危重的临床情况，主要由妇产科医师紧急处理。

特殊类型的女性高血压 围绝经期高血压 主要发生于45-55岁女性 1 促性腺激素分泌增多及植物神经系统功能紊乱的症候群，如阵发性潮热、出汗、睡眠差、头痛头晕、性情急躁等 2 血压不稳特别是血压增高的症状明显 与雌激素水平下降、孕激素水平增高导致高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量降低以及更年期女性精神、神经失调有关

更期雌激素↓ 肾小管对钠离子重 吸收↓ 儿茶酚胺↑ 内皮素↑ 血钠增加，水潴 留↑ 外周血管阻力↑ 血 压 升 高 围绝经期高血压发生机制

内容 女性高血压的流行病学特点 女性高血压的特点 特殊类型的女性高血压 女性高血压的治疗 小结 流行病学资料显示，女性高血压风险被低估，女性患心血管疾病风险不低于男性。目前，对女性生理特性与血压关系认识不足，女性高血压控制不佳，很多患者未能得到最佳的诊治，接近2/3的患者血压不达标。

女性高血压的治疗 治疗目标 一般高血压患者血压＜140/90 mmHg 老年（＞65岁）患者的收缩压＜150 mmHg 《中国高血压防治指南2010》

成人高血压起始药物治疗和降压的目标值 Topic Population Goal BP(mm Hg), Initial Drug Treatment Options 2014 高血压指南 General ≥60 y General <60 Diabetes CKD <150/90 <140/90 Nonblack: thiazide-type, ACEI, ARB,or CCB Black: thiazide-type diuretic or CCB Thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, or CCB ACEI or ARB 2013 ESH/ESC General nonelderly General elderly <80 General ≥80 y CKD no proteinuria CKD + proteinuria <140/85 <130/90 β-Blocker, diuretic, CCB, ACEI, or ARB 2013 CHEP General <80 y Diabetes <130/80 <130/80 Thiazide, β-blocker (age <60y), ACEI (nonblack),or ARB ACEI or ARB with additional CVD risk ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without additional CVD risk 2013 ADA <140/80 2012 KDIGO ≤140/90 ≤130/80 2011 NICE General <80 y General ≥80 y <55 y ACEI or ARB ≥55 y or black: CCB 2010 ISHIB General <80 General ≥80 y <55 y: ACEI or ARB y ≥55 y or black: CCB 20 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only

Initiation of lifestyle changes and antihypertensive drug treatment 21 Copyright © 2014 Journal of Hypertension. Published by Lippincott Williams & Wilkins.

生活方式调整 戒烟 限盐 5～6g/d 限酒 ＜10 ～20g/d（男性＜20 ～30g/d ） 低脂饮食，增加蔬菜、水果的摄取量 减重，维持BMI ＜25kg/m2,腰围＜88cm（男性腰围＜102cm ） 规律锻炼 女性患者控制体重较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性

基本药物治疗 CCB:可单独使用，或联合ARB/ACEI使用 对于一般人的高血压而言五类降压药物均可选用，临床上要注意患者的情况个体化治疗，

基本药物治疗 β受体阻滞剂： 1 美国心脏协会指南对于女性心血管疾病的预防建议指出，β受体阻滞剂可以和ARB/ACEI联合，更好的控制血压； 2 高血压合并稳定型心绞痛、ACS和心力衰竭的患者，β受体阻滞剂推荐为一线用药； 3 具有α-效应的β受体阻滞剂拉贝洛尔在妊娠期的各个期均可以使用。

基本药物治疗 利尿剂： 1 噻嗪类利尿剂对绝大多数患者仍是主要治疗用药，除非有禁忌症或更强的选用其他降压药的指征 2 对于高危女性患者（如合并冠心病、慢性肾病或者有1种或更多心血管危险因素）利尿剂可以和ARB/ACEI联合，以便更好地控制血压 3 对于绝经后的妇女噻嗪类利尿剂可以减少骨质流失和臀部骨折发生的风险 4 小剂量利尿剂引起的血糖升高、尿酸代谢异常及增加临床事件发生可能很小

特殊类型女性高血压的治疗 经前期紧张综合症性高血压 避孕药物相关性高血压 大多数妇女在停服避孕药物1-3个月后，血压恢复 正常 建议周期性（经前1-2天以及经期和经后1-2天）应用小剂量利尿剂 可配一定的镇静剂进行血压的调整 避孕药物相关性高血压 大多数妇女在停服避孕药物1-3个月后，血压恢复 正常 如果已经停药6月，血压仍高则应该考虑是否原发性、肾性、内分泌性高血压或其他，应给与相应的治疗措施。

特殊类型女性高血压的治疗 妊娠期高血压 国内共识： 1 将血压控制在≤150/100mmHg 2 当收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg或靶器官受损时考虑降压治疗 3 妊娠前已接受降压治疗的慢性高血压患者，应将血压控制在适当水平，避免发生低血压

Treatment strategies in hypertensive women 2013ESH/ESC Treatment strategies in hypertensive women Copyright © 2014 Journal of Hypertension. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 28

Treatment strategies in hypertensive women 2013ESH/ESC Treatment strategies in hypertensive women Copyright © 2014 Journal of Hypertension. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 29

特殊类型女性高血压的治疗 妊娠期高血压 血压≥140/90mmHg的妊娠妇女若合并以下情况，需考虑降压治疗： 孕期SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg时药物治疗是必须且获益的 血压持续≥150/95mmHg考虑药物治疗 血压≥140/90mmHg的妊娠妇女若合并以下情况，需考虑降压治疗： 1 妊娠期高血压（伴或不伴蛋白尿） 2 原先存在的高血压与妊娠高血压重叠 3 妊娠期间高血压导致无症状或有症状的脏器损伤

特殊类型女性高血压的治疗 妊娠期高血压 1 推荐甲级多巴，拉贝洛尔，硝苯地平 2 早孕期间β阻滞剂可能阻碍胎儿生长，一般推 荐在孕5-7个月时使用 3 利尿剂降低血容量，谨慎使用 4 先兆子痫：静脉应用硝普钠或硝酸甘油联合口 服或静脉应用拉贝洛尔 5 禁用RAAS阻滞剂

特殊类型女性高血压的治疗 妊娠期高血压药物治疗 甲基多巴 欧美推荐，有长达7.5年的大规模对照研究。 β阻滞剂 1 拉贝洛尔兼有α和β受体阻滞作用，推荐应用 2 美托洛尔缓释剂可考虑使用，但需加强胎儿监测警惕心动过缓和低血糖发生 3 不推荐普奈洛尔和阿替洛尔

特殊类型女性高血压的治疗 钙拮抗剂 1 硝苯地平可用于妊娠早、中期 2 其他CCB对胎儿的安全性尚有待于论证 利尿剂 1 理论上利尿剂可导致血容量不足，电解质紊乱，在妊娠高血压的治疗价值存在争议 2 国内共识建议： 妊娠前已使用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续用， 孕期出现水肿，心衰者可选用 并发子痫前期应停止使用

特殊类型女性高血压的治疗 妊娠期重症高血压（血压≥180/110mmHg ） 可静脉应用拉贝洛尔，尼卡地平，硝酸酯类，小剂量起始，严密监测血压，避免发生低血压。 禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 目前没有任何一种降压药物对妊娠妇女是绝对安全的，多数降压药物在美国FDA的安全性评价中属于C类水平。

特殊类型女性高血压的治疗 哺乳期高血压的治疗 1 I级高血压母亲若希望母乳喂养，可在密切关注血压情况下短期授乳，终止喂养后重新评估是否需降压药物治疗。  2 如需降压药物治疗，禁用ACEI/ARB,可服用小剂量CCB以及β受体阻滞剂。利尿剂可以减少母乳的分泌量。

特殊类型女性高血压的治疗 围绝经期高血压 1 ACEI和ARB可改善低雌激素诱发的RAAS激活 2 RAAS阻滞剂联合CCB的治疗可能作为绝经期后高血压的主流治疗。 3 β阻滞剂和维拉帕米缓释片可改善交感神经兴奋性对高血压的影响 4 绝经后的女性盐敏感增加，噻嗪类利尿剂的反 应也相应增加 5 激素替代治疗不宜用于心血管疾病的预防，如需治疗严重的更年期症状，要权衡获益/风险比

小结 关注女性高血压的特殊性，重视女性高血压治疗 对女性高血压患者的全身危险因素以及靶器官损害的程度进行评估的同时，需考虑激素对女性高血压的影响 多数女性高血压的血压控制目标 ＜140/90mmHg，结合国际相关指南妊娠期高血压国内共识，血压控制目标＜ 150/100mmHg 根据指南单用或联用五大类降压药物，但需考虑特殊类型女性高血压治疗的用药原则，做到降压治疗方案的个体化。

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