臨終生命品質照護 劉絮穎

案例一 H醫師在家中享用晚餐時電話饗了，對方是J先生，他是H醫師的舊識。J先生聽來心煩意亂，他間H醫師要打多少空氣到血管裏人才會死。H問他為何想要知道，他說自己72歲的老父有末期轉移性肺癌，目前住在當地一家醫院梩，身子極度痛苦: 他實在無法再忍受看著父親如此痛苦，因此想用空氣栓塞的方式結束父親的痛苦。

案例二 K先生，68歲，是個一年抽掉一百包煙的老煙槍，且已知患有慢性阻塞性肺病。他因為肺炎和呼吸衰竭被送到急診室。他過去曾四度因為呼吸衰竭而被插管。他在家中需使用氧氣罩，即使休息時也感到呼吸困難。目前他有低血氧、血碳酸過多和譫妄症狀； 急診室的L醫師試過供以氧氣、支氣管擴張劑、類固醇和非侵入性的呼吸設備來穩定他的病情，但K的呼吸情形仍持續惡化。L醫師找不到K先生的家屬，她電洽K的家庭醫師及呼吸治療師，希望知道他們過去是否和K先生討論過再插管的問題。不幸的是，他們都不曾那麼做過。L醫師因為無法肯定病患的意願而隱隱威到不安，不過她還是決定為K先生進行插管。

何謂「臨終照護」? 臨終照護的面向 臨床上處理臨終照護議題的三個要素 告知實情、同意、決定能力、代理決定、預立醫囑、安樂死與協助自殺、維生性治療的適切用途．‥等 臨床上處理臨終照護議題的三個要素 疼痛及其他症狀的控制 決定是否使用維生性治療 對瀕死病患及其家人的支持

倫理與法律層面 疼痛與其他症狀控制 從倫理觀點看來，「行善原則」要求醫師須控制住疼痛及其他症狀。 法律對疼痛與其他症狀控制的規定雖不十分明朗，但若是醫師謹遵區隔「疼痛與症狀控制」及「安樂死」的既定指導原則，就不致於有觸法之虞 「維生性治療」方面，包括預立醫囑、不施行或中止維生性治療的決定，以及維生性治療的適切用途。 在倫理上，「尊重自主」原則支持預立醫囑的做法; 在法律上，肯定預立醫囑的做法與其法律效力。 「尊重自主」的倫理原則及「知情同意」的相關法律規定也同意: 病人或代理決定者可以決定不施行或中止醫師建議的維生性治療。 但當情形相反，病患和代理決定者要求進行適度的維生性治療，醫師卻反對時，就不太清楚病人的要求是否較醫師的反對更有力了。 安樂死和協助自殺目前都是違法行為。

政策層面 「臨終照護」已被列為醫療照護品質的一個項目 加拿大臨終生命品質照護的「原則宣言」 身心症狀的療護 維持生理機能和自主 預立醫囑 瀕死前的侵入性治療 病患及家屬的滿足 整體的生命品質 家屬的負擔 剩餘壽命 照護人員的連續性及其技術 喪親之痛 美國國家科學院醫學協會(US Institute of Medicine, National Academy of Science)的臨終照護委員會之臨終生命品質照護 生理健康與機能 社會心理健康與機能 心靈的安適 病人對照護的感受 家屬的福祉及感受。

實證性研究 媒體幾乎都在關心安樂死的議題 醫師、病人及家屬所擔心的重要倫理議題卻在其他方面，尤其在疼痛控制方面，因其效果往往不彰。 有項研究以死亡前三天仍有意識的老年病患為對象，調查發現40%的病人幾乎大部分時間都感到極度疼痛。 在另-一項對美國五家醫院之醫師、護士進行的調查中，47%的回覆者都指出自己在照護末期病患時常是逆著良心行事，55%則指出自己有時也覺得所進行的治療對病患實在是負擔太重了。 醫療機構對臨終照護的問題，也和近來政策走向一致，致力於提升品質。 「從對話到行動」的創新計畫中，Jacobson等人安排已故病患的至親向院方倫理委員會的委員陳述自己照護臨終病患的經驗。 要產生適度的組織變革 可能需要揭露一些可引起訴訟的個案，以突顯臨床照護需要改進之處 發展改變臨床執業的新方法，像是以「臨終照護品質」做為傳統「疾病與死亡討論會(morbidity and mortality rounds)」的核心議題。

臨床上應如何處理 「臨終照護」事宜 ? 疼痛及其他症狀的控制 病人不應帶著痛苦或其他可治療的症狀死去。在病人的社會、心理及心靈方面的問題能得到適度的處置之前，病人的症狀必須先獲得良好的控制。 病人的疼痛及其他症狀常未獲得良好的控制，除了因為醫護人員訓練不足以外，也因為這些症狀原因複雜，我們並不十分瞭解。 有時醫師會為了在如何妥善控制症狀與可能加速死亡之間取得平衡而苦惱。針對「適度止痛」與「注射致死藥物以進行安樂死」的差異，已經有一些「準則」可以協助醫師區別兩者。 像噁心、疲勞、呼吸困難等症狀，可能甚至比疼痛更難控制，不過還是有一些有效的控制力法。 瀕死病患的問題往往在疾病之早期即已開始產生; 因此，緩和醫療照護不應該被孤立為祇是一項臨終照護的選擇，而必須被結合進入其他以延長壽命或治癒疾病為目標的治療當中。 預防或早期控制症狀勝過等到原可預防的痛楚已經至進行到不可收拾的地步時才嘗試去搶救。 每一位照護瀕死病患的醫師都應該確信自己在這方面有足夠的技能，並能獲得緩和醫療專家的專業諮詢協助。（Ref)

臨床上應如何處理 「臨終照護」事宜 ? 對瀕死病患及其家屬的支持 每一位病患及家屬需要醫師支持的程度都不相同，醫師要了解某一情形中應提供何種支持給病患及家屬才算恰當，最好的方法就是問他們:「我能怎麼幫助你呢?」 醫師須將病患及家屬視為夥伴，才能洞悉他們的心理社會問題。醫師雖然應該對瀕死病患及其家屬常遭遇的心理痛楚、社交生活崩潰之情形有敏銳的感受力，但他們對這類議題的處理技巧可能不如護士、社工和其他醫護專業人員熟練，也比較無法為此隨時傳喚得到。在這方面，組成跨科別、跨專業的醫療照護團隊會有幫助。 當人瀕臨死亡時，靈性方面的議題常常變得很重要。臨終照護團隊中也應該有神職照護人員，可協助病患個人的牧師對病患進行輔導。 雖然不是所有的家屬在摯愛的親人辭世後都需要或渴望獲得後續協助，但他們大多很感激緩和醫療團隊中醫師或其他人員的慰問信或關懷電話。有些家屬需要更實質的幫助，醫師應審慎留意使家屬難以適應死別的危險因于，也應熟悉地方上有哪些提供悲傷輔導的機構團體。

臨床上應如何處理 「臨終照護」事宜 ? 使用維生性治療 在可能的限度內，應讓病人與家屬選擇生命最末幾日的照護場所與醫療照護的性質 應該鼓勵他們事先討論對「個人照護」及「接受維生性治療」的意願。 醫師應協助病患與家屬就這些議題預立照護之計畫，並在其對治療進行同意或安排代理決定的過程中引導、協助他們; 這時的關鍵技巧是如何告知壞消息 病人或家屬要求進行醫師認為不妥的治療，醫師也必須有一套處理辦法; 這時的關鍵技巧則是協調出一套病人、家屬及醫護團隊都能接受的治療計劃。

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案例一回顧 疼痛控制不足會使病患或家屬希望安樂死。 在J先生一例中，病人需要的是較好的疼痛控制，而不是空氣栓塞術; 若疼痛控制能做得更良好，J先生會比較釋然，而不再希望為父親進行安樂死。這個案例也說明了醫師不該只是表面地看待安樂死的請求，而應探討在臨終照護上出了什麼問題，以致病患或家屬做此請求，再加以解決。

案例二回顧 未討論維生性照護的疏失。 K先生患有末期肺病，先前也經歷了四次插管，所以理想上他應該知道自己要不要再次接受這道程序; 他很可能已經考慮過這種可能性。 假如他希望插管，知道他的心願將能化解L醫師的不安 (雖然K先生就快死了，卻很難說這情形中進行插管是無效的治療，畢竟過去這麼做都奏效了); 而假如他不希望再進行插管，那麼他已經沒有機會再表達這份心願了。 照理說，他的家庭醫師及呼吸治療師過去早應該和他討論過這問題，並且協助他記錄下來，使他一旦再發作呼吸衰竭時，能有效表達自己的意願。

結語 負責照護末期病患的醫師都應該問自己三個問題: 我是否已對病患疼痛及其他症狀做了適度的控制? 關於藉助維生性治療的相關議題，我是否已注意到並提出和病患討論? 我是否對病患及其家人提供了充分的支持?

摘要 當醫師被召回急診室救治一名心臟衰竭的病人時，他腦中已有一套處理這問題的清晰架構 醫師在進行臨終照護時，卻缺乏一套類似的概念架構 三個要素來呈現並描繪臨終照護的架構 控制疼痛及其他症狀 對維生性療法的使用 給予瀕死病患和其家屬支持。 臨床醫師可以這三重架構為主，致力改善臨終照護的品質。

國內情況 「受囑託或得承諾而殺人」(狹義安樂死)、「幫助自殺」、「選擇緩解性、支持性之醫療照護」、「放棄施行心肺復甦術」等四種情況在概念上與法律效果上均有所不同。其中前二者屬於違法行為，而後二者可在合乎「安寧緩和醫療條例」的條件下實施

國內情況 「選擇緩解性、支持性之醫療照護」與 「放棄施行心肺復甦術」，都屬於廣義的放棄治療形態之一。 放棄治療在我國原本就不必然違法。醫療法第43條的救治義務，僅有在治療屬於必要的情形下才成立，如果治療已屬無效或無必要，醫師即可放棄治療。 「安寧緩和醫療條例」針對「選擇緩解性、支持性之醫療照護」與「放棄施行心肺復甦術」二種情形規定合法實施程序，只是將原先合法的某些放棄治療情形加以明確化，並不是將原本不合法的行為合法化。

國內情況 醫師原本依法就可以放棄不必要的治療，而不需要依據「安寧緩和醫療條例」將既有合法行為再加以合法化。 依據「安寧緩和醫療條例」，「選擇緩解性、支持性之醫療照護」與「放棄施行心肺復甦術」都只能在病人或有決定權的家屬所同意下實施。 當醫師認為治療屬於不必要，而病人或有決定權的家屬卻堅持實施治療時， 即無從適用 「安寧緩和醫療條例」而放棄治療。 為了解決醫病之間對於放棄治療的爭議，則此時必須回歸醫療法第43條關於救治義務範圍的認定標準 (詳見本書第十六章關於不恰當治療的討論)。

願生如夏花之絢爛，死若秋葉之靜美 Rabindranath Tagore, 1861～1941 Let life be beautiful like summer flowers and death like autumn leaves. 願生如夏花之絢爛，死若秋葉之靜美 Rabindranath Tagore, 1861～1941