支气管哮喘

哮喘定义 多数可自行缓解或解痉药/激素有效 由多种细胞（嗜酸性、肥大、T淋巴、中性、气道上皮）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。与气道高反应性相关。出现可逆性气流受限。 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作。 多数可自行缓解或解痉药/激素有效

病因 吸入：变应原/刺激性～ 呼吸道感染 食物（鱼虾蟹、蛋、牛奶） 运动 药物（阿司匹林） 精神因素 内分泌 阿司匹林三联征：阿斯匹林过敏－哮喘－鼻息肉

诊断步骤和要求 1.明确有无支气管哮喘 2.确定其病因、诱因、分型 3.临床分期、分度

(一)诊断标准 反复发作喘息/气急/胸闷或咳嗽， 诱因：变应原、冷空气、理化性刺激、 病毒性上感、运动等有关。 发作时双肺呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 可自行缓解或解痉药激素有效。 除外其它疾病引起的类似症状。

☆症状不典型（如无明显喘息或体征） 应至少具备以下一项: (1)支气管激发或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性; (3)昼夜PEF变异率 ≥20％。

（二）哮 喘 分 期 急性发作期：症状突然发生或加剧 慢性持续期：相当长的时间内不同程度、不同频度地出现症状 缓解期：症状、体征完全消失， 肺功能恢复到发作前水平， 并且维持4周。

重度哮喘 休息或端坐时均出现呼吸困难； 三凹征； 面色发紫；（PO2＜60mmHg ） 哮鸣音广泛响亮；或沉默肺 大汗淋漓，休克 呼吸频率≥30次／分； 心率≥120次／分； 持续24h不缓解（哮喘持续状态）

鉴别诊断 1、心源性哮喘 2、喘息型支气管炎 3、支气管肺癌 4、支气管内膜结核

1.心源性哮喘 支气管哮喘 心源性哮喘 反复咳嗽 喘息病史 心脏病高血压病史， 心电图，左心衰，心界 哮鸣音为主 粉红色泡沫样痰液，两肺底湿性罗音 β2受体激动剂有效 β2受体激动剂效果± 强心，利尿，降压

2.喘息型支气管炎 支气管哮喘 慢性喘支炎 反复咳嗽 喘息病史 发作间歇如常人 慢性咳嗽咯痰病史 发作间歇有症状 哮鸣音为主 发作时候无痰液 缓解期有痰 常合并感染， 泡沫样痰液， 有干湿性罗音 β2受体激动剂 有效 β2受体激动剂± 抗生素

3.（支）气管（肺）癌 无哮喘病史 有血痰 吸气相干鸣 影像学/纤支镜

4.支气管内膜结核 管腔部分阻塞引起 有结核中毒症状 局限性干鸣音 痰抗酸杆菌检查 纤支镜

并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 慢性肺原性心脏病 黏液栓

治 疗 （一）祛除诱因：脱离变应原、、 （二）药物治疗 缓解发作：β2激动剂、 抗胆碱药、茶碱类 控制或预防：糖皮质激素、 白三稀调节剂 （三）呼吸机治疗

（四)急性发作期的治疗 根据病情分度：轻、中、重、危重 （五）非急性发作期的治疗 （六）免疫疗法

治疗哮喘的药物分类 快速缓解药物 速效吸入型2受体激动剂 全身激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 GINA 首先，GINA(全球哮喘防治创议)方案将治疗哮喘的药物分为两类，一类是快速缓解药物，主要是短效吸入B2激动剂(比如万托林)(照念幻灯)，它被用作解除哮喘急性症状，一般按需使用，没有症状时不使用。另一类是长期预防药物，以吸入激素为主要代表，比如必可酮、辅舒酮(照念幻灯)，他们被用作哮喘的长期控制治疗，主要作用是减少哮喘发作，防止病情恶化。一般是早晚规律使用。在长期预防用药中，吸入长效B2激动剂目前被认为与吸入激素长期联合使用最有价值。 GINA

（1） 氧疗 （2） 激素 （3） β2-激动剂 （4） 茶碱 （5） 抗胆碱药 急性发作期治疗 中度：强的松 30mg QD 重度：足量、短程、静脉 琥珀氢可 （1） 氧疗 （2） 激素 （3） β2-激动剂 （4） 茶碱 （5） 抗胆碱药

重度哮喘发作的抢救 上述治疗 补液 3000～4000ml 纠酸 抗生素 纠正电解质紊乱 处理并发症 气胸 痰栓阻塞 呼吸肌衰竭

重度——危重度 1）静滴：氨茶碱或沙丁胺醇 2) 静滴：激素 琥珀酸氢考200～800mg/d 3）雾化：β2受体激动剂，抗胆碱药 或布地奈德溶液 4）足够补液 5) 吸氧，抗感染， 6) 纠正酸中毒、水电解质平衡

急性期间雾化吸入的注意事项 注意口腔/面部/眼睛的清洁 病人不能耐受时怎么办?

无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药； 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。 激素使用时，注意胃黏膜保护

缓解期治疗方案的选择 原则：个体化，联合应用。吸入为主 以最小量、最简单的联合， 副作用最少，效果最佳为原则。 随访：每3～6个月评估一次病情， 然后根据病情调整方案， 或升级或降级治疗。

长期控制药物 吸入型糖皮质激素 吸入长效2受体激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 口服长效2受体激动剂 色甘酸钠 酮替芬 GINA 首先，GINA(全球哮喘防治创议)方案将治疗哮喘的药物分为两类，一类是快速缓解药物，主要是短效吸入B2激动剂(比如万托林)(照念幻灯)，它被用作解除哮喘急性症状，一般按需使用，没有症状时不使用。另一类是长期预防药物，以吸入激素为主要代表，比如必可酮、辅舒酮(照念幻灯)，他们被用作哮喘的长期控制治疗，主要作用是减少哮喘发作，防止病情恶化。一般是早晚规律使用。在长期预防用药中，吸入长效B2激动剂目前被认为与吸入激素长期联合使用最有价值。 GINA

沙美特罗 氟替卡松 福莫特罗 布地奈德

2006 GINA：哮喘临床控制定义 无夜间憋醒 无急性加重 无急诊就医 肺功能正常 无因治疗相关不良事件改变哮喘用药 日间症状（无/最少） 急救beta2激动剂使用（无/最少） 2006 GINA