肺结核 第二篇 呼吸系统疾病 第五章 阳旭军 主任医师 学时数：3学时 长沙巿第一医院心血管内科主任、教授 长 沙 医学 院 内 科 教 研室主任、教授 长 沙 医学院第一附属 医 院 内 科 主任 中 南 大 学 湘 雅 医 学 院 兼 职 教 授 阳旭军 主任医师 学时数：3学时

讲授目的和要求 ♠ 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理 ♠ 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种 1/79

讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 览别诊断 治疗 2

参考文献 中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准2008.01.16发布 2008.08.01实施 （附后,可复制，请下载Pdf阅读器）

概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 3

发病机制 迟发型(Ⅳ型）变态反应 1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 4

结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 5

结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应 6 吸入TB菌微粒 细胞免疫 类脂质抵抗溶酶体酶 TB体内存活 肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 繁殖停止 肺组织炎症 原发病灶 肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大 原发综合征 直接/血播散 原发性结核 CD4+T:促免疫反应 分化为TH1、TH2 原发病灶、肺门淋 巴结、全身结核菌 促:T分化 为TH1 ↑r干扰 分泌,激 活巨噬C 抑制杀灭 TB 相互作用协调 白介素-12 炎症吸收、淋巴结 缩小、TB被消灭 白介素-1,6, TNF-α分泌↑ 少数未被消灭 淋巴和单核细胞聚 集到TB入侵部位 良 性 经 过 外源 性感 染 内源 性复 发 休眠 限制TB扩散/杀灭TB 继发性结核 TB肉芽肿 结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应 6

类脂质抵抗溶酶体酶 TB体内存活 肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 肺组织炎症 原发病灶 肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大 原发综合征 直接/血播散 原发性结核 7

TB体内存活 细胞免疫 原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌 繁殖停止 炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消灭 少数未被消灭 外源性感染 休眠 内源性复发 继发性结核

CD4+T:促免疫反应 分化为TH1、TH2 相 互 作 用 协 调 肺泡巨噬细胞 白介素-12 白介素-1,6, TNF-α分泌↑ 促:T分化为TH1、↑r干扰素分泌,激活巨噬细胞抑制、杀灭TB 淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位 限制TB扩散 /杀灭TB TB肉芽肿

耐药性 概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 10

病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 结核菌生长速度 慢 快 A 快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异 B 巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中， C 半静止可突然间歇性短暂生长繁殖 异烟肼>>链霉素>利福平>乙胺丁醇 利福平>>异烟肼 吡嗪酰胺>> 利福平>异烟肼 D 休眠菌 间歇化疗:药—延缓生长—间歇用药 顿服：药—峰浓度—3倍杀菌作用 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图

+ + 10至14天后 初次 2至3天后 （3~6周后）再次 局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡 局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 12

病理改变 1.基本病理改变：渗出、增生 2.病变进展改变:干酪样坏死、液化与空洞形成、播散 3.病变愈合改变:消散、纤维化、钙化 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态 1.基本病理改变：渗出、增生 2.病变进展改变:干酪样坏死、液化与空洞形成、播散 3.病变愈合改变:消散、纤维化、钙化

1．渗出性病变 ♠渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎 ♠抗酸染色可发现结核杆菌 ♠病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 ♠渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎 　 ♠抗酸染色可发现结核杆菌 14

2．增生性病变 组 成 结节中央可出现坏死 淋巴细胞 上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积 变大而成，染色-淡伊红色 成纤维细胞 典型改变：结核结节—0.1mm,多个融合, 结节中央可出现坏死 淋巴细胞 上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积 变大而成，染色-淡伊红色 成纤维细胞 郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成 多核细胞 15 组 成

体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部 结节中央： 郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部

肺结核病 （结核结节） 外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合

（二）病变进展改变 1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散

♠多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者 1.干酪样坏死 ♠肉眼：坏死组织呈 淡黄色,似乳酪样的 半固体或固体物质， 故称干酪样坏死 ♠镜检：变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死 含脂质多 ♠多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者

2.液化与空洞形成 ♠干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 ♠其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 

♠通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散 3.播 散 ♠通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散 ♠进入肺静脉造成全身性血行播散 ♠通过支气管播散到其他肺部 21

（三）病变愈合改变 消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 22

临床表现 症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等;空洞合并其它细菌感染——脓性痰 结核血行播散时可有高热 体征 取决于病变性质和范围 23

浸润性肺结核

结核性胸膜炎 并胸腔积液

干酪样肺炎

继发性肺结核 所致毁损肺

实验室和其他检查 1.影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT 2.结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 3.纤维支气管镜检查

4. 结核菌素试验 旧结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0 4.结核菌素试验 旧结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 29

肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类 治疗

痰结核分支杆菌检查 1.标本收集:多次 涂阳者:1个标本阳性率≈80% 2个 ≈90% 3个 ≈95% 2个 ≈90% 3个 ≈95% 初诊:3份,含晨、夜痰； 复诊：2份/次 2.痰涂:不能区分是TB还是非TB分枝杆菌 3.痰培:费时长,2∽6周;确诊的“金标准” 4.药敏: 5.其它检测枝术:PCR、核酸探针 .

肺结核分类 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.肺外结核 6.菌阴肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 急、亚急、慢性 1.浸润性结核 2.空洞性肺结核 3.结核球 4.干酪样肺炎 5.纤维空洞性肺结核 干性、渗出性、结核性脓胸 骨关节结核、肾结核、肠结核 6.菌阴肺结核 32

(一)原发型肺结核 包括:原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 ●纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 ●肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 ●纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 33

原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶

(二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 35

急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下（肺尖至肺底结节大小、密度、分布三均匀） 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变 36 

双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样

亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞 38

（三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括: 浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 39

浸润性肺结核 纤维空洞性肺结 核 浸 润 性 肺 结 核 干 酪 性 肺 炎 渗出性病变 浸润性肺结核 纤维空洞性肺结 核 干 酪 性 肺 炎 渗出性病变 -呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 -局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 40/79

-病变可为一个或几个，密度增高，边缘清楚 增生性病变 -病变可为一个或几个，密度增高，边缘清楚 -多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 41

浸润性肺结核

特殊类型 干酪样肺炎 -大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 -病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布 43

-通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 结核球 -通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 -多数密度均匀，中心可见钙化 -周围可有或无卫星病灶 46

右上肺结核球

左上肺结核球钙化

慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 49 

（四）结核性胸膜炎 IV型

菌阴肺结核 定义：3次痰涂+1次痰培阴性的肺结核 诊断标准： 1.典型肺结核临床症状+胸部X线表现 2.抗结核治疗有效 3.PPD强阳性,Tb-Ig(+) 4.临床可排除非结核性疾患 5.痰TB-PCR和探针检测阳性 6.肺外组织病理证实TB病变 7.支气管肺泡灌洗TB阳性 8.支气管或肺部组织病理证实TB病变 1-6中3项或7-8中任一项可确诊 53

肺外结核 V型 肺结核病自然过程示意图

(一)分类 (二)病变部位及范围 (三)痰菌检查：阳性（+），阴性(－) (四)化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者 55

（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病 （七）手术

继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治 肺结核诊断记录方式举例 类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术 　18岁,男，乏力、盗汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂 （+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂 （+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

鉴别诊断 1.肺炎 浸润型 干酪性肺炎 2.肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 3.肺脓肿 慢纤洞型 4.支扩，慢支 5.纵隔和肺门疾病 6.其他发热性疾病 59

右上肺肺炎

肺癌

肺结核 肺癌 62

右上肺肺脓肿 63

Ⅲ期矽肺

先天性肺囊肿

支气管扩张 66

(一)化疗(原则、药物、方案) 1、原则:早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物 3.方案 67 治 疗 (一)化疗(原则、药物、方案) 1、原则:早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物 3.方案 67

抗结核药物 一线药物，二线药物 1. 异烟肼（isoniazid H） 2. 利福平（rifampin R） 3. 链霉素（streptomycin S） 4. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） 5. 乙胺丁醇（ethambutol E） 68

胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 药名 缩写 每日剂量（g） 制菌作用机制 主要不良反应 异烟肼 H，INH 0.3 DNA合成 周围神经炎，偶有肝功能损害 利福平 R，RFP 0.45～0.6﹡ mRNA合成 肝功能损害，过敏反应 链霉素 S，SM 0.75～1.0 蛋白合成 听力障碍，眩晕，肾功能损害 吡嗪酰胺 Z,PZA 1.5～-2.0 吡嗪酸抑菌 胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛 乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0﹡﹡ RNA合成 视神经炎 注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6； S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g； ﹡﹡前2月25mg/kg； 其后减至15mg/kg

统一标准化学治疗方案 初治涂阳:①每日用药：2HRZE/4HR ②间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳:①每日用药：2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴:①每日用药：2HRZ/4HR ②间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3 70

病情判断，疗效考核，治疗失败 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈

（二）其他治疗 ♠对症治疗 ♠糖皮质激素在结核病的应用 ♠肺结核的外科手术治疗

对症治疗（咯血） ◆小量咯血 休息、镇静、止血 ◆中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因

糖皮质激素在结核病的应用 ♠仅用于结核毒性症状严重者 ♠在使用有效抗结核药物的同时，加用 糖皮质激素

TB化疗与转归关系示意图 TB经化疗 未经化疗 渗出病变 增生 小干酪样 免疫强 干酪样坏死 免疫弱 病灶 毒力弱 菌量多 渗出病变 增生 小干酪样 免疫强 干酪样坏死 免疫弱 病灶 毒力弱 菌量多 完全吸收 吸收逐渐纤维化 菌量少 液化…空洞 强超敏 或仅留少 或纤维组织增生 低超敏 毒力强 许纤维索 反应 经支气管播散 条 小硬结灶、钙化 对侧肺、同侧 其它部位 形成新病灶 TB化疗与转归关系示意图 75

肺结核的外科手术治疗 1.合理化疗后治疗无效 2.多重耐药的厚壁空洞 3.大块干酪灶 4.结核性脓胸 5.支气管胸膜瘘 6.大量咯血 7.结核球与肺癌难以鉴别

预 防 建立健全防治机构，管好病人，接种好卡 介苗（bacillus of Calmette and Guerin）

复习思考题 1.肺结核的常见临床类型是哪些？它们各 自是如何形成的？ 2.试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点 3.常用的抗结核药物有哪些？ 4.合理抗结核化疗的原则是什么？试写出 适用于初治涂阳病例的2种化疗方案 78