上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科 原发性支气管肺癌 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科 西医内科学教研室

原发性支气管肺癌 ～原发性支气管肺癌，简称肺癌，肿 瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有 区域性淋巴结转移和血行播散，早期 常有刺激性咳嗽，痰中带血登呼吸道 症状，病情进展速度与细胞生物特性 有关。

病因和发病机制 病因和发病机制迄今尚未明确。一 致认为与下列因素有关：

病因和发病机制 1、吸烟：已经公认吸烟是肺癌的重要 危险因素。被动吸烟也容易引起肺癌： 2、职业致癌因子：石棉、无机砷化物 、二氯甲醚、铬及其某些化合物等。

病因和发病机制 3、空气污染：包括室内小环境和室外 大环境。 ～室内被动吸烟、燃料燃烧和烹饪过 程中都可能产生致癌物质。 ～室内用煤、接触煤烟或其不完全燃 烧物为肺癌的危险因素，特别是女性 腺癌。

病因和发病机制 4、电离辐射：大剂量电离辐射可引起 肺癌。 5、饮食与营养： 6、其他：结核、病毒感染、真菌毒素 （黄曲霉菌）、机体免疫功能的低 落、内分泌失调、家族遗传等。

病理和分类 一、按解剖学部位分类： 1、中央型肺癌：发生在段支气管以上 至主支气管的癌称为中央型，约占3/4； 鳞癌和小细胞未分化癌多见。 2、周围型肺癌：发生在段支气管以下 的癌称为周围型，约占1/4；以腺癌较 多见。

病理和分类 二、按组织学分类： 1、鳞状上皮细胞癌（鳞癌）。 2、小细胞未分化癌（小细胞癌）。 3、大细胞未分化癌（大细胞癌）。 4、腺癌。 5、其他：类癌、支气管腺体癌。

病理和分类 1、鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：包括梭 形细胞癌，是最常见的类型，约占原 发性肺癌的40～50％。 ～多见于老年男性，与吸烟关系密切。

病理和分类 ～以中央型肺癌多见，并有向管腔内 生长的倾向，常早期引起支气管狭窄、 导致肺不张、阻塞性肺炎，易变性、 坏死，形成空洞和癌性肺脓肿。 ～鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除 的机会相对多，5年生存率较高；但对 放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。

病理和分类 2、小细胞未分化癌（小细胞癌）：包 括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕 麦细胞型，是肺癌中恶性程度最高的 一种，约占原发性肺癌的10～15％。 ～患者年龄较轻，多在40～50岁左 右，多有吸烟史。

病理和分类 ～多发生于肺门附近的大支气管，倾 向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实 质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团 块。 ～癌细胞生长快，侵袭力强，远处转 移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺 等；对放疗、化疗比较敏感。

病理和分类 3、大细胞未分化癌（大细胞癌）：包 括巨细胞癌和透明细胞癌。 ～可发生在肺门附近或肺边缘的支气 管。 ～ 大细胞癌转移较小细胞癌晚，手术 机会较大。

病理和分类 4、腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支 气管－肺泡癌和实体瘤伴粘液形成。 ～女性多见，在男性有增多趋势，与 吸烟关系不大，约占原发性肺癌25％。

病理和分类 ～周围型肺癌中以腺癌最多见，倾向 于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延， 常在肺边缘形成直径2～4cm的肿块。 ～腺癌血管丰富，故局部浸润和血行 转移较鳞癌早；易转移至肝、脑和 骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。

病理和分类 5、其他：类癌、支气管腺体癌。

临床表现 ～肺癌的临床表现与其部位、大小、 类型、发展的阶段、有无并发症或转 移有密切关系，有5％-15％的患者于 发现肺癌时无症状。

临床表现 一、由原发肿瘤引起的症状

临床表现 1、咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在 气管内可有刺激性干咳或少量粘液 痰，肺泡癌可有大量粘液痰；肿瘤引 起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为 持续性，且呈高音调金属音，是一种 特征性的阻塞性咳嗽；有继发感染 时，痰量增加，且呈粘液脓性。

临床表现 2、咯血：由于癌组织血管丰富而引起 咯血，中央型肺癌多见；多为痰中带 血或间断血痰；侵蚀大血管，引起大 咯血。

临床表现 3、喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻 塞，约有2％患者，可引起局限性喘 鸣。

临床表现 4、胸闷、气急： ～肿瘤引起支气管狭窄，中央型肺癌。 ～肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴 结压迫主支气管或隆突。

临床表现 ～肿瘤转移至胸膜，发生大量胸腔积液。 ～转移至心包，引起心包积液。 ～膈肌麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛 受累。

临床表现 5、体重下降：消瘦是肿瘤的常见症状 之一；肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒 素和消耗的原因，并有感染、疼痛所 致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液 质。

临床表现 6、发热：一般肿瘤坏死可引起发热； 多数发热的原因是由于肿瘤继发性肺 炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。

临床表现 二、肿瘤局部扩展引起的症状

临床表现 1、胸痛：约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋 骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 ～肿瘤位于胸膜附近，疼痛于呼吸、咳嗽时加 重。 ～肋骨、脊柱受到侵犯时，与呼吸、咳嗽无 关。 ～肿瘤压迫肋间神经，疼痛可累及其分布区。

临床表现 2、呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可引起吸 气性呼吸困难。 3、咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起 咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导 致肺部感染。 4、声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔 淋巴结肿大后压迫喉返神经所引起。

临床表现 5、上腔静脉压迫综合征：肿瘤侵犯纵隔， 压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产 生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀 血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩 晕。

临床表现 6、Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称 上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感 神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼 球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗；也 常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上 肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

临床表现 三、癌远端转移引起的症状

临床表现 1、转移至脑、中枢神经系统：头痛、呕吐、 眩晕、复视、共济失调等神经系统症状。 2、转移至骨骼：局部疼痛和压痛。 3、转移至肝：肝区疼痛、厌食、肝大、黄 疸、腹水等。 4、转移至淋巴结：锁骨上淋巴结，多位于 前斜角肌区，无痛，质硬。

临床表现 四、癌作用于其他系统引起的肺外表现 ～包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系 统和血管的异常改变，又称副癌综合症。

临床表现 ～肥大性肺性骨关节病：杵状指等。 ～分泌促性激素：男性乳房发育等。 ～分泌促肾上腺皮质激素样物。 ～分泌抗利尿激素。 ～神经肌肉综合症。 ～高钙血症。

影像学及其他检查 ～胸部X线检查： 1、中央型肺癌： ～早期：局限于粘膜内，可无异常； ～随病情发展：多为一侧肺门类圆形阴影，边 缘毛糙，有分叶；单侧不规则性肺门肿块；与 肺不张、阻塞性肺炎并存，形成“S”型征象。

影像学及其他检查 2、周围型肺癌： ～早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清， 密度较淡； ～随病情发展：肿块增大，密度增高，边缘 清楚呈分叶状，有切迹或毛刺；中心可坏死 形成癌性空洞；发展较快，倍增时间平均为 78～88天。

影像学及其他检查 3、细支气管-肺泡癌： ～结节型。 ～弥散型。

影像学及其他检查 CT；MRI；PET；痰脱落细胞检查； 纤维支气管镜检查；开胸肺活检； 其他检查：癌胚抗原等缺乏特异性。

诊 断 ～肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期 诊断，一般依靠详细的病史询问、体 格检查和有关的辅助检查，进行综合 诊 断 ～肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期 诊断，一般依靠详细的病史询问、体 格检查和有关的辅助检查，进行综合 判断，约80～90％的患者可以得到确 诊。

诊 断 ～影像学是发现肺癌征象的常用而有 价值的方法，细胞学和病理学检查是 肺癌确诊的必要手段。

诊 断 ～对高发癌区有高危因素的人群宜定 期或有可疑征象时进行防癌或排除癌 肿的有关检查。 ～40岁以上长期吸烟（吸烟指数>400 诊 断 ～对高发癌区有高危因素的人群宜定 期或有可疑征象时进行防癌或排除癌 肿的有关检查。 ～40岁以上长期吸烟（吸烟指数>400 年支）有下列情况者应作为可疑肺癌 对象进行有关排癌检查：

诊 断 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3 周，治疗无效。 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改 变者。 3、持续或反复在短期内痰中带血而无 诊 断 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3 周，治疗无效。 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改 变者。 3、持续或反复在短期内痰中带血而无 其他原因可解释者。 4、反复发作的同一部位的肺炎，特别 是段性肺炎。

诊 断 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状， 无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染 治疗效果不显著者。 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 诊 断 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状， 无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染 治疗效果不显著者。 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 （趾）。 7、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺 不张。

诊 断 8、孤立性圆形病灶和单侧肺门影增大 者。 9、原有肺结核病灶已稳定，而形态或 性质发生改变者。 10、无中毒症状的胸腔积液，尤以血 诊 断 8、孤立性圆形病灶和单侧肺门影增大 者。 9、原有肺结核病灶已稳定，而形态或 性质发生改变者。 10、无中毒症状的胸腔积液，尤以血 性、进行性增加者。 11、有其他一些肺外表现的症状者。

鉴别诊断 1、肺结核球： 2、肺炎：

鉴别诊断 1.肺结核球：需与周围型肺癌鉴别 ～多见于年轻患者，多无症状，多位于结 核好发部位（上叶后段和下叶背段），病 灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有 时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随 访中多无明显变化。如有空洞形成，多为 中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少 超过3cm。

鉴别诊断 2、肺炎：需与癌性阻塞性肺炎鉴别 ～肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血 症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治 疗多有效，病灶吸收迅速而完全。 ～癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎 症吸收后出现块状阴影，且多有中央型肺 癌表现，纤维支气管镜、细胞学检查等有 助于鉴别。

治 疗 ～根据患者的机体状况、肿瘤的病理 类型、侵犯的范围和发展趋向，合 理、有计划的应用现有的治疗手段， 以期提高患者治愈率和生活质量。 治 疗 ～根据患者的机体状况、肿瘤的病理 类型、侵犯的范围和发展趋向，合 理、有计划的应用现有的治疗手段， 以期提高患者治愈率和生活质量。 ～根据肺癌的生物学特点及预后，将 肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺 癌。

治 疗 1、非小细胞癌： ～I-Ⅲa期：采用手术为主的综合治疗。 ～Ⅲb期：放疗为主的综合治疗。 ～IV期：化疗为主。

治 疗 2、小细胞癌：以化疗为主，辅以手术 和（或）放疗。

治 疗 ～手术治疗。 ～化疗。 ～放疗。 ～其他局部治疗方法。 ～生物缓解调解剂。 ～中医药治疗。

预 后 取决于早期发现，及早治疗； 鳞癌预后较好； 腺癌次之； 小细胞未分化癌较差。

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