輔英科技大學 105學年度第1學期 身體檢查與評估及實驗 評估概論、健康史評估

身體檢查與評估在護理實務上的意義 Physical Assessment Nursing Process Screening the patient’s health status 收集個案之健康狀況 assessment Interpreting the meaning of S/S 詮釋症狀與徵象之臨床意義 diagnosis Identifying the inducing and related factor 確立致因與相關因素 Determining the necessity of nursing intervention 決定必要的護理措施 intervention Evaluating the patient’s outcome 篩檢病患成果 evaluation

健康評估之資料來源 Physical examination 身體檢查 Health history 完整健康史 收集客觀資料，檢查者透過理學檢查發現的種種病徵 Health history 完整健康史 目的為收集主觀資料，也就是個案對於自己健康的陳述 Clinical observation 一般性觀察 評估前之整體性觀察，並貫穿整個檢查與評估過程 Patient’s complaint Family’s statement Laboratory data Current treatment Reports of other health care providers

身體評估（physical assessment, PE） 是一種護理人員親自執行的檢查 對個案的身體系統進行全面、分區的檢查即是身體評估 透過身體評估所收集而來的客觀資料，加上其他可靠來源的資料 形成一份完整的個案資料 提供照護計畫的執行方向

運用身體檢查與評估之先決條件 健康評估之能力 自體表辨識各器官構造位置之技巧 身體檢查之四技巧 臨床表徵及現象之生理病理意義 視 Inspection 觸 Palpation 叩 Percussion 聽 Auscultation 臨床表徵及現象之生理病理意義

Systematic Approach ~ 口訣 PQRSTU  Symptom analysis CHLORIDE FPP  History taking S/S, clinical manifestations VITAMINS C DDx (Differential diagnosis)  to sort out etiology rarely indicates a single diagnosis usually there is a list of potential diagnoses FILE  Interview skills Scales/Instruments

CHLORIDE FPP Character- What is the pain like? Location Onset Where does it start? Ask specifically. Onset When and how did it come on? (acute vs. gradual/insidious) Radiation Does the pain move/travel anywhere? Deep pain can be poorly localized. Intensity Scale of 1 to 10; effect on ADL and IADLs. Is it getting better, worse, the same? Duration How long as it been there? Pattern intermittent, migratory, or additive

VITAMINS C Vascular Infectious Traumatic Autoimmune/Allergic Metabolic Idiopathic/Iatrogenic Neoplastic Substance abuse and Psychiatric Congenital

FILE 會談技巧 Feelings 情感 Ideas 想法 Fear 恐懼 Expectation 期望 Communication

會談的要點 稱謂與自我介紹 整潔的服裝與舉止 保持適當的距離 善用溝通技巧 會談環境安排 室內溫度 照明 噪音 分散注意力的設備 你和病人之間的距離 高度相等的坐位 安靜、隱蔽、光線明亮

外在因素 確保隱私 拒絕干擾 會談環境 服裝 記錄 錄音帶和影像記錄 Physical Environment: Note that recording an interview is discussed as a teaching and research tool, rather than as part of the clinical record.

溝通技能 (p.58-60) 反應－協助敘述 會談的介紹進行適當的開場白（含打招呼） 促進(facilitation) 接觸病人前洗手 二種以上病人辨識 向病人自我介紹 確認病人問題（主訴） 同理病人症狀（擔心） 開放式問題(open-ended question) 封閉式或直接問句 反應－協助敘述 促進(facilitation) 沉默(silence) 反映(reflection) 同理心(empathy) 澄清(clarification) 對質(confrontation) 理解(interpretation) 說明(explanation) 總結(summary)

事前（環境）準備 工作前正確洗手(一般洗手法) 攜帶用物入病房，確認病患 介紹自己 向個案及家屬主動說明評估的目的 詢問個案及家屬是否清楚 傾聽及回應問題，並取得同意後執行 確認檢查房間的光線、室溫、隱密及不受干擾的檢查過程

P.58

溝通技能 非語言技能 會談結束提供適當的結尾 身體外觀 姿勢 手勢 臉部表情 眼神接觸 說話聲 碰觸 說明初步檢查發現 簡述後續處置 洗手 用品歸位 Closing 會談: “Is there anything else you would like to mention?” “Are there any questions you would like to ask?” “Are there any other areas I should have asked about?”

治療性溝通 執行有次序及邏輯性檢查過程，並提供適當及口語的指示，請病人配合檢查 適時地詢問病人的感受或注意病人的反應 對病人關注的問題，適時地回應 檢查結束時，將訪談內容進行摘要，尋求病人的確認或修正 向病人解釋檢查發現，對檢查結果做適當的結語

P.62

會談的10個陷阱 (p.60-62) 提供不正確的保證或再保證 給予不需要的建議 使用權威 使用迴避性的言語 致力於保持距離 使用專業術語 使用引導或有偏見的問句 說太多 打岔 使用「為什麼」的問句

記錄的挑戰 (p.57) 打斷眼神接觸 注意力轉移 打斷病人敘述的連貫性 妨礙對病人非語言行為的觀察 使病人感到威脅 It breaks eye contact too often. It shifts your attention away from the person, diminishing his or her sense of importance. It can interrupt the patient’s narrative flow. You may say “Please slow down; I’m not getting it all.” Or, the patient may see you recording furiously, and in an effort to please you, adjust his or her tempo to your writing. Either way, the patient’s natural mode of expression is lost. It impedes your observation of the patient’s nonverbal behavior. It is threatening to the patient during the discussion of sensitive issues (e.g., amount of alcohol and drug use, number of sexual partners, or incidence of physical abuse).

評估時的考量：文化 疾病盛行率 治療 健康信念 症狀表達方式

跨文化溝通 專業互動的文化角度 禮儀 空間和距離 性別和性別取向的文化考慮

對健康的看法 你認為健康的定義是什麼？ 你如何看待你現在的情況？ 你的顧慮／目標是什麼？ 你覺得未來會發生什麼事情？ 你對健康照護人員有什麼期望？

健康史（health history） 目的 在於收集個案自述其感受到的健康情況 個案的自述、對健康的感受、過去與目前的疾病與傷害史、家庭史、身體各系統的回顧、健康型態與健康行為等，均屬於健康史的範圍。 健康史呈現了個案健康的線索，也是收集後續資料的指引。 健康史是評估過程最重要的層面。

資料的類型

健康史的資料收集 基本資料(Biographic Data) 現在病史或求診原因：主訴(Chief Complaint, CC) 過去病史(Past Medical History) 家族史(Family History) 個人和社會史(Personal and Social History) 系統回顧(ROS, Review of Systems)/身體檢查與評估

基本資料(Biographic Data) 姓名 性別 出生年月日、年齡 籍貫 地址、電話、緊急聯絡人 健保卡號、保險情形 教育程度、婚姻狀態、職業、宗教 種族、嗜好、服役情形、固定求診醫師、 轉介來源、紀錄日期

求診的原因(reason for seeking care) 個案主訴(chief complain) 主要的求診原因 非醫學診斷 紀錄方式：簡短清楚、加註引號 想要做健康檢查 整個晚上睡不著且感到煩躁 胸痛 持續二個小時

現在的健康狀況(Present Health)/ 現在病史(Present Illness) 健康者 簡述平時身體狀況 病人 依時間順序 陳述第一次發生至目前的狀況 勿打斷個案的故事 勿影響個案的陳述

現在病史(Present Illness)：OLDCARTS Onset 開始時間 Location 部位 Duration 持續時間 Character 性質 Associated or aggravating factors 相關或加重因素 Relieving factors 緩解因素 Treatment 治療 Severity 嚴重度

情境案例 葛太太來到急性醫療中心，主訴咳嗽不舒服已經有一星期了。 護理人員使用OLDCART 收集葛太太的症狀資料。

圖7-4　咳嗽症狀之OLDCART 記錄範例

Symptom Analysis: PQRSTU Provocative/Palliative 促發或緩解因素 Factor associated with occurrence What makes the symptom worse or better Effects of movement, position, diet, treatment Quality/Quantity 性質或量 Properties or description Frequency and duration Radiation/Region 部位或輻射部位: location Severity 嚴重度 estimated amount, disturbance on ADLs Timing 時間 when, manner (sudden or gradual) Understanding 瞭解病人的感受 patient’s perception, patient’s underlying concern

過去的健康狀況(Past Health)/ 過去病史 兒童疾病史 意外或傷害 嚴重的疾病或慢性病 住院記錄、外科手術 懷孕及生產史 G__ P__ A__ 預防注射 破傷風、結核菌皮膚試驗、流感疫苗 上一次檢查的日期 過敏史、輸血史 目前用藥情形 精神上、情緒上或是任何精神疾病病史 有否酗酒、抽菸以及其他物質濫用情形

家族史(Family History) 對象 內容 父母、祖父母、兄弟姊妹、配偶、子女 年齡、健康狀況、死亡原因與年齡、同住者(職業、教育程度)

家族史 家族史的評估目的是要確認個案目前的健康狀態有否受到基因或是家族模式的影響。 如果個案有第一型糖尿病的家族史，護理人員就需仔細詢問有關糖尿病徵兆的問題，如食慾增加、頻尿以及體重減輕等。 家族史的評估可以從最親近的家人開始，包含父母、兄弟姊妹、子女、祖父母、叔伯、舅舅、姑姑、阿姨、表兄弟姊妹等。

護理人員將收集到的家庭資料呈現在家系圖（genogram）中，或稱家族圖譜（pedigree）或家族樹（family tree）。

家族樹(Family Tree) 長期同住或接觸的人

P.79

個人社會史 (Personal and Social History) 職業史 教育程度 經濟狀況 角色與人際關係 種族與文化背景 家庭

個人社會史 1/3 個案的工作經歷 個案的教育程度 個案的經濟能力 個人社會史 1/3 個案的工作經歷 顯示許多影響健康的風險因子，像是採煤礦的工人會較易出現呼吸道的疾病，卡車司機可能較易出現腎臟疾病，而建築工人會因接觸石棉，而增加罹患肺癌風險。 個案的教育程度 讓護理人員了解個案在語言理解以及書寫上的能力，這些能力與評估過程、關於健康問題與需求的討論，以及指導時對個案的期待有關，如用字遣詞就必須要符合個案的理解能力；或是指導時的方法、給予的教材也有關，有些情況下也需調整對個案計算能力的評估。 個案的經濟能力 與個案是否能支付健康保險或是醫療費用有關，進而影響個案執行促進健康的行為或是尋求醫療照護的動機。

個人社會史 2/3 護理人員需要就個案的角色功能與人際關係、家庭、種族與文化背景、靈性以及自我概念等層面收集資料。 個人社會史 2/3 護理人員需要就個案的角色功能與人際關係、家庭、種族與文化背景、靈性以及自我概念等層面收集資料。 護理人員會確認個案是否有重要他人或是其他支持系統的存在，包含家人、朋友、鄰居、一起參與某些團體的同伴、教友、以及其他的醫療照護工作人員。 這些資料讓護理人員可以先了解個案的家庭互動情況，以及個案在宗教或是靈性層面的需求。

個人社會史 3/3 就個案的角色功能與人際關係、家庭以及自我概念收集相關資訊： 請說明你們家的情況。 你家裡有多少人？ 個人社會史 3/3 就個案的角色功能與人際關係、家庭以及自我概念收集相關資訊： 請說明你們家的情況。 你家裡有多少人？ 家裡的事情是由誰做主？ 你在家裡扮演什麼樣的角色？ 當遇到與醫療照護有關的事情時，家裡是由誰做主？ 當家人遇到與健康或是情緒有關的問題時，家裡有誰會參與討論？ 誰是你的重要他人？你有哪些支持系統？ 你對你自己的感受為何？你會如何向他人介紹自己？ 你對自己的身體心像是怎樣的看法？

功能評估(包括ADLS) 自尊、自我概念 活動／運動 睡眠／休息 營養／排泄 人際關係／資源 靈性資源 因應和壓力管理

功能評估(functional assessment) 目的：評估個案的自我照顧能力 ADLs 指日常生活的一般活動，如洗澡、穿衣服、上廁所等 IADLs 指日常生活之工具性活動或是自主生活所需要的活動，如出外購物、處理財務、人際關係、居家環境等。 內容包含：自尊、自我概念、活力/運動、睡覺/休息、營養排泄、人際關係/資源、壓力的適應與管理、個人習慣、酒精、環境/危險

系統回顧(Review of systems) 目的 從頭至腳的順序(head to toe) use check list 一般狀況、皮膚 頭頸部、眼睛、耳朵、鼻、口及喉 乳房、呼吸系統、心血管系統 腸胃系統、泌尿系統、生殖系統 肌肉骨骼系統、神經系統 內分泌系統、血液系統

兒童檢查需考慮的因素 照顧者需站在兒童看得見的地方，或協助抱著個案，以不影響檢查進行為原則 輕柔的接觸個案，給予明確的方向或指示 運用符合兒童身心發展的語言，清楚地解釋方向及活動 允許兒童去摸觸檢查的設備，以減低害怕及被控制的感覺 將一些易引起兒童哭泣的檢查放在最後 適當的約束是必須的 青少年個案需尊重其隱私權及保密

老年人檢查需考慮的因素 視力或聽力減退的情形 檢查過程應讓個案舒適，且要有休息的時間 減少太多姿勢的轉換 改變姿勢時須輕鬆緩慢、勿催促 室內保持溫暖，並適當地予以覆蓋 使用較低、較寬的檢查檯，以避免發生意外 對於意識不清的個案，不可隨意離開

P.94

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Roles 一位模擬病人 A Simulated Patient 一位護理師 A RN (Registered Nurse) 其餘：觀察者 Observers Note taking Time Keeping

情境模擬練習 林小文，40歲，已婚，大先生2歲，父母及公婆都健在。有3個小孩(男15歲、男14歲、女10歲)，三代同堂。職業婦女(加工區)，有抽菸、喝酒習慣。 History R’t Breast Fibroadenoma post op. G3P3, C/S*3 Asthma Hepatitis B carrier Present illness 主訴經常有胃灼熱感與胃酸逆流情形，進餐前有腹脹感，食慾較差，這些情形約有3個月

完成健康史記錄 內容 基本資料 現在病史 過去病史 家庭史 個人社會史

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