第九章 肝性脑病 (hepatic encephalopathy) 沧州医学高等专科学校 病理教研室 张玉华

目的要求 1.掌握肝性脑病的概念。 2.掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。 3.熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。 4.了解肝性脑病的病因和分类。

教学内容 第一节 肝性脑病的病因和分类 第二节 肝性脑病的发病机制 第三节 肝性脑病的诱因 第四节 肝性脑病的防治原则

概述 肝性脑病概念：因严重肝疾病，或严重的门-体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。 临床分期： 1.一期(前驱期)：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤； 2.二期(昏迷前期)：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现扑翼样震颤； 3.三期(昏睡期)：有明显的精神错乱、昏睡； 4.四期(昏迷期)：神志丧失，不能唤醒。 肝昏迷=肝性脑病？

第一节 肝性脑病的病因和分类 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 原因 机制 诱因 速度 病程 预后 急性重型肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎。 肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后。 机制 肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒，毒性物质经肝进入体循环。 有毒代谢产物经门-体侧支绕过肝脏直接进入体循环。 诱因 无 有（消化道出血、镇静剂、麻醉剂、氮质血症） 速度 迅速（急性、亚急性） 进展缓慢 病程 短，病情凶险（12～24h黄疸，2～4ｄ昏迷） 较长 预后 差 较好

第二节 肝性脑病的发病机制 一、氨中毒学说 二、假性神经递质学说 三、血浆氨基酸失衡学说 四、γ-氨基丁酸学说 病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变；患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致。 一、氨中毒学说 二、假性神经递质学说 三、血浆氨基酸失衡学说 四、γ-氨基丁酸学说

一、氨中毒学说 ammonia intoxication hepothesis 临床上80％～90%的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的3倍左右； 肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病； 肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。

一、氨中毒学说 （一）血氨升高的原因 1.氨生成增多 2.氨清除不足 ⑴肠道食物蛋白消化→氨基酸→NH3 ； ⑴鸟氨酸循环所需底物(鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失； ⑵代谢障碍→ATP供给不足→鸟氨酸循环障碍→尿素合成减少 ⑶门脉高压致侧支循环开放或门-体分流→肠道氨绕过肝脏 　

一、氨中毒学说 （二）氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑组织的能量代谢:ATP生成减少 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（乙酰胆碱）减少 抑制性递质（γ-氨基丁酸）增多 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 ⑴氨可抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影响动作电位负极化过程中Na+、K+离子的转运，使膜电位发生异常； ⑵NH3与K+有向细胞内转移的竞争作用。

1.干扰脑组织的能量代谢 2.使脑内神经递质发生改变 ATP↓ 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶A↓ + 胆碱 乙酰胆碱↓ NH3 -丙酮酸脱羧酶 丙酮酸 乙酰辅酶A↓ + 胆碱 乙酰胆碱↓ NH3 草酰乙酸 CoA 琥珀酸 ATP↓ 柠檬酸 NADH NAD+ α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸↑ NADH +NH3 NAD+ +NH3 谷氨酸 谷氨酰胺↑ ATP 2.使脑内神经递质发生改变

虽然临床上多数病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释： 氨中毒学说的挑战 虽然临床上多数病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释： ①肝昏迷患者约有20%血氨是正常的，但有神经精神症状； ②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； ③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果；

二、假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis 提出依据： 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复

CHOHCH2NH2 HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 HO 羟苯乙醇胺 正常及假性神经递质

假性神经递质学说 肠道 肝脏 脑 苯丙氨酸 苯乙胺 灭活 苯乙胺 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 酪胺 酪胺 酪胺 羟苯乙醇胺 肝功能异常 苯丙氨酸 苯乙胺 酪氨酸 酪胺 苯乙胺 苯乙醇胺 酪胺 羟苯乙醇胺 苯乙胺 酪胺 灭活 肝功能异常 取代正常神经介质 门-体分流 脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持 昏迷

三、血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis 提出依据 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）较正常人显著下降(从正常 3～3.5 下降至 0.6～1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善

血浆氨基酸失衡学说 昏迷 肝功能障碍 门体侧支循环 胰岛素↑→BCAA↓ AAA↑ BCAA/AAA 降低 抑制正常神经递质生成 促进假性神经递质生成 AAA竞争 入脑增多 昏迷

血浆 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 血脑屏障 脑 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 多巴 苯乙胺 多巴胺 酪胺 5-羟色氨酸 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 中性氨基酸 脑 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 羟化酶 FNT 苯丙氨酸 色氨酸 脱羧酶 色氨酸羟化酶 脱羧酶 多巴 FNT 中性氨基酸 5-羟色胺 苯乙胺 多巴胺 酪胺 5-羟色氨酸 β-羟化酶 FNT ß-羟化酶 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 羟苯乙醇胺 5-羟色胺

第三节 肝性脑病的诱因 1.氮负荷增加 ⑴外源性氮负荷：上消化道出血、高蛋白饮食、输血； ⑵内源性氮负荷：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染、大量抽放腹水。 2.血脑屏障的通透性增强(高碳酸血症、缺氧、感染、饮酒等)：使氨和AAA容易进入脑内。 3.脑敏感性增高：较长时间使用止痛、镇静剂、麻醉剂或氯化胺时，因肝功能障碍，对这类药物的代谢及清除能力降低，容易在体内蓄积，对中枢神经系统可产生抑制作用，易诱发肝性脑病。

第四节 肝性脑病的防治原则 （一）防治原发病：积极治疗肝脏原发疾病，重点是保护肝脏，注意营养，采用高糖、多种维生素和能量合剂，同时忌食高脂肪、高蛋白质饮食以及有害于肝脏的药物。 （二）降氨疗法 1.控制血氨升高的诱因：（1）饮食流食，防止上消化道出血和血氨升高。（2）控制感染，应用肠道抗生素，防止血氨升高和对肝脑肾的进一步损伤。（3）慎重应用镇静药、麻醉剂和失钾利尿药，防止药物蓄积中毒和碱中毒。（4）口服乳果糖，降低肠腔pH值，减少氨吸收；（5）放腹水不宜过多、过快，以防止电解质紊乱和血容量减少。（6）防治便秘，以减少毒物吸收。（7）低蛋白饮食，防止血氨升高。 2.采取降氨措施：（1）应用肠道抗生素，如新霉素，抑制肠道菌的生长、繁殖，减少产氨。（2）口服乳果糖使肠道pH值降低，减少游离氨及其吸收。（3）使用降氨药，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促进鸟氨酸循环的作用。

第四节 肝性脑病的防治原则 （三）输注左旋多巴 左旋多巴可在脑内转化成多巴胺和去甲肾上腺素，间接补充正常神经递质。 （三）输注左旋多巴 左旋多巴可在脑内转化成多巴胺和去甲肾上腺素，间接补充正常神经递质。 （四）支链氨基酸治疗 输注复方氨基酸溶液（FO80），补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡，减少假性神经递质的生成。 （五）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾血症和碱中毒。