第11节 普外科(二) 胃癌 肠梗阻 急性阑尾炎 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第三十七章 胃十二指肠疾病 第三节 胃癌

流行病学与病因 我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位 好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1 病因不清

病理 （一）大体分型 1．早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层者 2．进展期胃癌： Ⅰ型隆起型 Ⅱ型浅表型： 中期胃癌：超出粘膜下层侵入胃壁肌层 Ⅱa （隆起型） Ⅱb （平坦型） Ⅱc（凹陷型） 2．进展期胃癌： 中期胃癌：超出粘膜下层侵入胃壁肌层 晚期胃癌： 达浆膜下层或 超出浆膜向外浸润至邻近脏器或 有转移 病理

国际上进展期胃癌采用 Borrmann 分型法：四型 Ⅰ型（结节型）： Ⅱ型（溃疡限局型）： Ⅲ型（溃疡浸润型）： Ⅳ型（弥漫浸润型）： 全层全周 恶性度极高 皮革胃

（二）组织学分型 普通型癌 特殊型癌 ① 乳头状腺癌； ② 管状腺癌； ③ 低分化腺癌； ④ 粘液腺癌； ⑤ 印戒细胞癌。 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌

4.淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌 的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋 巴转移。 （三）胃癌的扩散与转移 1.直接浸润 2.血行转移 3.腹膜种植转移：直肠前凹转移 4.淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌 的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋 巴转移。 可发生跳跃式淋巴转移 胃区域淋巴结：分为3站（N1，N2，N3），16组

(四)临床病理分期(p440)

临床表现 早期胃癌：多无明显症状 进展期胃癌： 疼痛 体重减轻 上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀、恶心、呕吐 逐渐加重 持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁 体重减轻 上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀、恶心、呕吐 不同部位的肿瘤，有其特殊表现 胃癌扩散的症状和体征 锁骨上淋巴结肿大：淋巴转移 腹水：腹膜转移 黄疸：肝转移 直肠前凹扪及肿块：种植转移于膀胱直肠凹陷 晚期恶病质表现

诊断 临床表现 X线钡餐 纤维胃镜+活检 腹部超声 螺旋CT 正电子发射成像(PET)

治疗 (一)手术治疗 1.根治性手术,原则： 2.扩大根治术：联合脏器切除术 3.姑息性手术 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部+标准整块清除胃周围的淋巴结+重建消化道。 2.扩大根治术：联合脏器切除术 3.姑息性手术 胃空肠吻合术 空肠造口 穿孔修补术

(二)胃癌的化疗 1.适应证 进展期 早期胃癌: 病理类型恶性程度高 癌灶面积大于5 cm2 多发癌灶 年龄低于40岁 胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者

2.给药方法 给药途径 临床上较为常用的化疗方案 口服给药 替加氟(喃氟啶)、优福定、氟铁龙(去氧氟尿苷)等 静脉给药：常用 氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、依托泊苷(VP-16)、多柔比星(ADM)、叶酸钙(CF)等 腹膜腔给药 动脉插管区域灌注给药等 临床上较为常用的化疗方案 (1) FAM方案：5-Fu+ADM+MMC (2) MF方案：MMC+5-Fu (3) ELP方案：CF+5-Fu+VP-16

(三)胃癌的其他治疗 放疗 免疫治疗 靶向治疗 中医中药治疗等。

第三十八章 小肠疾病 第三节 肠梗阻

概念 肠内容物通过障碍统称为肠梗阻(intestinal obstruction) 常见外科急腹症 引起肠管本身解剖与功能改变 导致全身性生理紊乱 临床病象复杂多变

分类一：按梗阻原因 1.机械性肠梗阻 最常见 病因: ①肠腔内因素（内部），如粪块、大胆石、异物等; ②肠壁病变，如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等; ③肠外因素（外部），如粘连带压迫、肠管扭转、疝嵌顿或受肿瘤压迫等。 2.动力性肠梗阻 肠壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛 常见类型 麻痹性肠梗阻：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术等 痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒 3.血运性肠梗阻 肠系膜血运障碍→肠管血运障碍→肠麻痹→肠梗阻 4.假性肠梗阻 遗传性疾病

其它分类 按肠壁有无血运障碍 (1)单纯性肠梗阻: (2)绞窄性肠梗阻 按梗阻的部位 高位(如空肠上段)肠梗阻 梗阻不伴有肠管血运障碍 (2)绞窄性肠梗阻 梗阻伴有肠壁血运障碍 按梗阻的部位 高位(如空肠上段)肠梗阻 低位(如回肠末段和结肠)肠梗阻 根据梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展过程的快慢 急性肠梗阻：多绞窄性 慢性肠梗阻：多单纯性

病理生理 局部表现 全身表现 水、电解质和酸碱失衡 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍

临床表现 四大症状： 腹痛，呕吐，腹胀，停止排气排便 （即”痛、吐、胀、闭”）；

痛－腹痛 机械性：腹中部或梗阻部的阵发性绞痛 绞窄性：剧痛，持续 麻痹性：中度弥漫性胀痛

吐－呕吐 早期： 呈反射性，为胃内容物 此后： 机械性高位:早而频繁，为胃、十二指肠内容物 低位:迟而少，可为粪样 结肠梗阻：晚期 麻痹性梗阻：溢出性 血运性或绞窄性：血性或棕褐色

胀－腹胀 与梗阻部位相关 高位机械性梗阻：不明显，有时可见胃型 低位梗阻：明显，遍及全腹 麻痹性：显著，遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻：腹部隆起不均匀对称

闭－停止自肛门排气排便： 高位梗阻：早期可排出梗阻以下残存粪便、气体 绞窄性梗阻：可排出血性粘液样便

体征 视诊 触诊 机械性：肠型及肠蠕动波 肠扭转：腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称 单纯性：轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征

叩诊 听诊 全身表现： 鼓音 绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，移动性浊音（+） 机械性：初期，肠鸣音亢进，气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失 全身表现： 单纯肠梗阻早期多无明显全身改变 单纯肠梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、中毒表现 严重时可发生休克

辅助检查 血Rt 尿Rt 血气分析 血清电解质：Na+ , K+ , Cl- 肾功能：尿素氮、肌酐 呕吐物和粪便检查 X线检查 钡剂灌肠 Hb,RBC,WBC增多 尿Rt 比重增高 血气分析 血清电解质：Na+ , K+ , Cl- 肾功能：尿素氮、肌酐 呕吐物和粪便检查 X线检查 可见肠腔内气体; 立位或侧卧位透视或拍片，多数液平面及气胀肠拌 钡剂灌肠 CT检查

治疗 治疗原则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱 解除梗阻

1.基础疗法 (1)胃肠减压:重要方法之一 (2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡:极重要 (3)防治感染和中毒: 镇静剂、解痉剂、止痛剂 降低肠腔内压力，减轻腹胀 减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环 (2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡:极重要 单纯性肠梗阻早期，较易纠正 单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或血浆代用品 (3)防治感染和中毒: 抗肠道细菌，使用包括抗厌氧菌的抗生素。 一般单纯性肠梗阻可不应用 单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用 镇静剂、解痉剂、止痛剂 遵循急腹症治疗原则：诊断明确后使用

2.解除梗阻 手术治疗 适应症： 各种类型的绞窄性肠梗阻 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻 非手术治疗无效的肠梗阻 原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅

手术种类 (1)解决引起梗阻原因的手术: 肠粘连松解术 (2)肠切除肠吻合术 (3)短路手术: 既不能简单解除，又不能切除时采用 (4)肠造口或肠外置术: 病情极严重，或不能耐受和进行复杂手术时采用

判断肠管已无生机的指征 在解除梗阻原因后仍有以下列表现: 如仍有可疑 ①肠壁已呈黑色并塌陷; ②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应; ③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 如仍有可疑 可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察10-30分钟，仍无好转，说明肠已坏死

非手术治疗: 基础疗法 中医中药治疗 口服或胃肠道灌注生植物油 针刺疗法 低压空气或钡灌肠 乙状结肠镜插管 腹部按摩等

一、粘连性肠梗阻 病因 先天性和后天性的肠粘连和腹腔内粘连带

诊断 临床表现 小肠机械性肠梗阻 既往史 腹腔手术、创伤或感染

治疗 非手术治疗 手术治疗 单纯性肠梗阻 不完全性梗阻 广泛性粘连者 术后早期炎性肠梗阻 经非手术治疗不见好转甚至病情加重 怀疑为绞窄性肠梗阻 反复频繁发作的粘连性肠梗阻 手术方法 ①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离 ②小肠插管内固定排列术 ③肠袢切除+一期肠吻合或短路手术等

第三十九章 阑尾疾病 第二节 急性阑尾炎

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。 Fitz (1886)首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗手段。 目前，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。

阑尾的组织结构 类似结肠的组织结构 粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜层 可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞 淋巴组织丰富 参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟 肌层 浆膜层

阑尾位置

1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位 阑尾的体表投影 阑尾尖端方向 1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位

阑尾的血管 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿

病因 1.阑尾管腔阻塞：最常见 阑尾管腔阻塞的最常见原因 淋巴滤泡增生：60% 粪石：35% 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 2.细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌

临床病理分型 1.急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期

2.急性化脓性阑尾炎（急性蜂窝织炎性阑尾炎） 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。 粘膜溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性腹膜炎 临床症状和体征较重

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 重型阑尾炎 管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色 阑尾腔内积脓，管壁血液循环障碍 穿孔多在根部和尖端 可引起急性弥漫性腹膜炎

4.阑尾周围脓肿 较慢的阑尾化脓坏疽或穿孔，大网膜可移至右下腹部 炎性肿块或周围脓肿

临床表现 1.症状 (1)腹痛: (2)胃肠道症状: (3)全身症状: 约70-80%病人具有典型的转移性腹痛 性质： 始于上腹，逐渐移向脐部，数(6～8)小时后局限在右下腹 性质： 单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛 化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛 坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛 穿孔性阑尾炎初期可暂时减轻，腹膜炎后又会持续加剧 (2)胃肠道症状: 厌食，恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、便秘等 (3)全身症状: 乏力、中毒症状、发热，寒战、高热和轻度黄疸

2.体征 右下腹固定压痛 腹膜刺激征（+） 右下腹包块 四项辅助试验 结肠充气试验（Rovsing） 腰大肌试验（Psoas） 闭孔内肌试验（obturator） 经肛门直肠指检　

3.实验室检查 WBC及N↑ 4.影像学检查 腹部立位平片 盲肠扩张和液气平面 超声 肿大的阑尾或脓肿 ＣＴ 腹腔镜或后穹窿镜检等

治疗 1.手术治疗 绝大多数一旦确诊，应早期施行阑尾切除术 早期:阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时 术前即应用抗生素，防止术后感染 阑尾切口：麦氏切口 1.手术治疗 绝大多数一旦确诊，应早期施行阑尾切除术 早期:阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时 术前即应用抗生素，防止术后感染 阑尾切除术

并发症 急性阑尾炎的并发症： 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 阑尾切除术后并发症： 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘