老年男性突发呼吸困难病例一例 荆门市第一人民医院心内科 陈 亚 锋

基本信息 姓名：李某 性别：男 年龄：71岁 民族：汉 出生地：荆门市 婚姻状况：已婚 职业：农民

主诉：活动后胸闷、呼吸困难7天

现病史 患者于7天前无明显原因开始出现活动后气促，伴胸闷，无胸痛、无咳嗽、咯血，近7天来，上述症状逐渐加重，日常活动即感胸闷、呼吸困难，休息明显好转，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，来我院就诊，门诊以“呼吸困难查因”收住院 患者发病来，精神、睡眠、饮食差，大便正常，小便量少，体力明显下降

既往史 一月前 1.嵌顿疝 2.肠梗阻 3、左侧睾丸坏死

否认冠心病 瓣膜性心脏病 房颤病史 否认高血压、糖尿病病史 吸烟史无 饮酒史少量 既往史 否认冠心病 瓣膜性心脏病 房颤病史 否认高血压、糖尿病病史 吸烟史无 饮酒史少量

家族史 父母已逝，死因不详 否认家族性遗传病史

入院体检 T38.0℃ P98 bpm R22bpm Bp110/80mmHg 神志清楚，急性面容，全身皮肤及巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大 口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音 心界无扩大，心率98bpm，律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音 腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音大致正常 左下肢明显凹馅性水肿、合并压迫后疼痛

初步诊断 1.呼吸困难查因 2.左下肢深静脉血栓形成 3.嵌顿疝术后

鉴别诊断 肺栓塞 冠心病 心肌梗死 心力衰竭 心包炎 原发性肺动脉高压 喘息型慢性支气管炎 并自发性气胸 肺癌合并支气管重度狭窄

入院心电图 I avL S波增深、III avF Qs波 T波倒置 、V1—V4 T波倒置、 完全性右束支传导阻滞

实验室检查 tempp(温度) 37 ～ PH(酸碱度) ↑ 7.520 7.35～7.45 PCO2(二氧化碳分压) ↓ 30.4 mmHg 35～45 PO2(氧分压) ↓ 74.8 mmHg 80～100 BEecf(细胞外剩余碱) 2 mmol/L -3～+3 BEb(剩余碱) ↑ 3.5 mmol/L -3～+3 SBC(标准碳酸氢根) ↑ 27.5 mmol/L 23.3～24.8 HCO3(实际碳酸氢根) 25 mmol/L 22～26 CO2(总二氧化碳含量) 26 mmol/L 24～32 SO2%(氧饱和度) 96.4 % 95～98 A(肺泡氧) 112.8 mmHg ～ A-aDO2(肺泡-动脉氧分压差) ↑ 38.1 0～1.06 a/A(动脉肺泡氧比) 0.7 ～ RI(呼吸指数) ↓ 0.5 0.71～1.0

实验室检查 PT(凝血酶原时间) 13.7 秒 9.9～13.8 INR(凝血酶原时间国标比率) 1.18 INR 0.68～1.3 PT-%(凝血酶原时间活动度) 73 % 70～ APTT(活化部分凝血活酶时间) 31.2 秒 25.1～38.5 Fib(纤维蛋白原) ↑ 5.73 g/L 2.00～4.00 TT(凝血酶时间) 16.1 秒 15.8～24.9

实验室检查 TNT-HSST(高敏肌钙蛋白T) ↑ 98.34 pg/ml 0～14 ESR(血沉(仪器法)) ↑ 35 mm/hr 0～15 D—二聚体 ↑ 2310 ng/ml 0～230

实验室检查 血常规：白细胞 血小板 红细胞 肝功能：ALT/GPT(谷丙转氨酶) AST(谷草转氨酶) 肾功能：Cr(肌酐) ； Urea(尿素) ； UA(尿酸) 心肌酶学：CK-MB 甲状腺激素测定：TSH T4 FT4 T3 FT3 血脂分析 血糖 以上正常范围内

影像学检查 双下肢动静脉彩超探查 左侧股浅静脉远端及腘静脉内径扩张，腔内可见弱光点群填充。CDFI：内未见明显血流信号显示。 左侧股浅远端静脉及腘静脉腔内异常回声（栓塞可能）

影像学检查 心脏彩超： 1、左心增大（左房内径：37mm 左室舒末径：52mm ） 右室流出道增宽，内径约34mm 肺动脉收缩压40mmHg 2、左室壁增厚（室间隔厚：15mm 左室后壁厚：13mm） 3.多瓣膜返流（三尖瓣重度返流） 4.左室舒张功能减低（ E/A：54/62 EF: 55% ）

影像学检查 肺动脉CTA 主肺动脉直径3.3cm，右肺动脉主干直径3.2cm，左肺动脉主干直径2.3cm。 双侧肺动脉主干内、左上叶、舌叶、下叶及右上叶、中叶、下叶肺动脉血栓形成。

诊断 1.急性肺栓塞(血栓栓塞) 2.左下肢深静脉血栓形成 3.嵌顿疝术后

诊断依据 老年男性患者，活动后胸闷、呼吸困难7天入院，既往一月内有腹部手术史，查体：唇紫绀、双肺呼吸音清，无明显杂音，心率98次，律齐，左下肢凹陷性水肿

诊断依据 D—二聚体 ↑ 2310 ng/ml 血气分析 PO2(氧分压) ↓ 74.8 A-aDO2(肺泡-动脉氧分压差) ↑ 38.1 心电图提示右心负荷过重 心脏彩超提示右室扩张、肺动脉扩张、三尖瓣返流 肺部CTA提示双侧肺动脉主干内、左上叶、舌叶、下叶及右上叶、中叶、下叶肺动脉血栓形成。

治疗 一般治疗 安静，绝对卧床 吸氧 溶栓治疗 抗凝治疗 尿激酶20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。 低分子肝素 华法林

3.3cm 2.4cm 治疗前 治疗2月后

随访 患者院外坚持口服华法林抗凝 患者出院一月后，行下肢深静脉血栓摘除术 半年随访未再发深静脉血栓

病案分析

流行病学 肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。

易患因素 85%肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓 静脉血栓形成常见因素：卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天缺陷等 85%肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓 静脉血栓形成常见因素：卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天缺陷等

诊断方法 D-二聚体 心电图 胸片 超声心动图 放射性核素肺通气/灌注显像 增强CT 肺动脉造影

治疗 一般治疗 溶栓（尿激酶、rt-PA） 抗凝（低分子肝素钙联合华法林） 介入治疗（肺动脉 血栓摘除术、碎裂术） 外科治疗（腔静脉滤器植入术）

总结 对于老年男性突发呼吸困难的病人，均应警惕发生肺栓塞的可能，这是减少肺栓塞病人死亡率的关键，不能总是惯性思维首先考虑冠心病、心力衰竭，应结合病史资料，逐一排除其他可能引起呼吸困难的疾病，部分患者肺栓塞与其他疾患并存，如果冠心病、心力衰竭患者对相应的治疗反应不佳，应想到同时存在肺栓塞

谢 谢