人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）

新型禽流感 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引 起的急性传染病。 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流 行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例

正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性

流行病学 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及 其分泌物或排泄物 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感 染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的 水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群  ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加 工业者，；发病前1周内接触过禽类者

上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn 重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn 5 5 5

上海H7N9病例的诊治过程

李××病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫 综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压 病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入 院。

入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。 右位心，心率85次/分，心律齐，各 瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。

主要化验检查 D-二聚体 心肌酶 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工 酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工 酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工 酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L

CRP 肾功能 (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L, 尿酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌 酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌 酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL

肝功能 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨 酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红 素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L, 总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋 白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红 素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L； (2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红 素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

电解质 (2013-02-27)钾:3. 7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L, 磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。

血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45 mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34 ↓mmHg。

血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒 细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分 比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%； 血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性 粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分 比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红 蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血 小板:89↓*10^9/L,

肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL； (2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑ 秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L； (2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑ 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑ 秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02- 27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03- 03):7480↑pg/mL

诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙 星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉 平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰 竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通 气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等 治疗后，患者病情仍进行性加重。于3 月4日中班抢救无效死亡。

李某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李二儿子（死亡）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.117） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 强阳性 （OD＝2.057） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.01） 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.934） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

吴××病情介绍 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院

既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认 其他传染病史。预防接种史不详。否 认青霉素过敏史；手术外伤史否认， 输血史否认，否认高血压；否认糖尿 病；否认其他慢性疾病史。

入院查体 T：39.40℃ P：100次/分 R：20次 /分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐， 各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢 无水肿。

主要化验结果 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:> 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 补体C3:0.59↓g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6↑mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化 酶:30.41↑ng/mL

心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱 氢酶:435↑ (2013-03-06) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工 酶:37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳 酸脱氢酶:1377↑U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸 脱氢酶:579↑U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L, (2013-03-07) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L

肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清 尿酸:169↓μmol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿 酸:117↓μmol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清 尿酸:77↓μmol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3↑mg/L (2013-03-06) 5.62↑mg/L CRP (2013-03-05) 32↑mg/L (2013-03-10) CRP:22↑mg/L

血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5m Eq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38m mHg,P50:25.7mmHg,血色 素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6. 8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PC O2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色 素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L

血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细 胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%, 淋巴细胞百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L, 红细胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L, (2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒 细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%, 淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247**10^9/L

诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染 治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日 出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体： 口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺 呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率 132次/分，请示上级医师后立即转入ICU 加强监护治疗。

诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工 酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L， 中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细 胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白 细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%, 淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、 可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、 喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正 水电解质紊乱。

后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进 行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针， ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30 突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示： 血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺 升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12： 10分患者抢救无效，宣布患者死亡。

吴某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、 贫血；脓毒血症

体外循环膜氧合 (ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand ECMO 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct

病例汇报 一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 49

病 史 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40℃ 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊 50

3月18日胸片 51 51

3月18日化验检查 血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳 52

既 往 史 抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡 53

3月18日-19日主要治疗 “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科 54

入院查体 镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-) 55

3月20日化验检查 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 56

病史特点 中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节 57

入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症 58

胸 片 3月18日 3月20日 59

病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度ARDS 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F：201-300 并且 PEEP≥5 P/F：≤200 并且 PEEP≥5 P/F：≤100 并且PEEP≥10 肺水肿来源 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭** X线胸片 双侧浸润影* 至少累积3个象限的浸润影* 60

治 疗 抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 61

重度ARDS-肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 Vt 320 FiO2 100 15 PEEP 91 SpO2 C 22 Ppalt 30 R 13.3 呼吸力学监测 62

呼吸功能支持 3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO2>94% 63

呼吸支持治疗 3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min ECMO联合高频振荡通气 CRRT 64

3月21日-24日病情变化 Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 65

3月23日胸部CT 66

ECMO + 俯卧位通气 67

3月25日病情变化 体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 68

体温变化 69

病情变化 26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗 氧合下降，ECMO+HFOV治疗 70

WBC变化 1012/l 71

PaO2变化 72

病情变化 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 28开始血肌酐进行性升高 肝功能和肠道功能无明显异常 目前治疗仍在继续… 73

临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)， 出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵 隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急 性肾损伤等

实验室检查 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多 有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑， CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测 到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含 漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细 胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流 感病毒。

胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨 玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔 积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。

预后 重症患者预后差，病死率＞60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基 础疾病、合并症等有关

诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生 化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史 者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分 离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感 H7N9病毒核酸。

重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜ 60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症 病例

治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰 药等。

抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦 （Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流 感病毒应有效 尽早应用(≤48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提 示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺 （Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺 止咳  疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶 正固脱。

呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原 则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧 血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期 疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压 伤，应采用ARDS保护性通气策略。

（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持 满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使 用ECMO

ECMO治疗重症肺炎

ECMO用于院内转运

传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑 俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)

俯卧位通气

俯卧位通气+ECMO

早发现，早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 流行病学接触史 排除或确诊 发烧（流感样症状），肺炎 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 （－） （＋） 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊