長期照護與保險規劃 衛生署長照保險籌備小組 邱瑜瑩 ˊ

報告大綱 壹、背景說明 貳、長照保險規劃構想 參、未來工作 肆、結語

背景說明

為何需推動長期照護保險－ 民眾關心什麼？ 醫療 財務、安全感 長期照顧 （十年計畫） 長照十年計畫2008年已正式啟動 （全民健保） （國民年金 97.10.1上路） 長期照顧 （十年計畫） 長照十年計畫2008年已正式啟動

長期照護需求 2004年世界衛生組織(WHO)推估人類長期照護之潛在需求為7-9年。 依據國人的平均壽命和疾病型態等變數推估，國人一生中的長期照護需求時段約為7.3年 男性平均需要長期照護的時間為6.4年 女生平均需要長期照顧的時間為8.2年 資料來源：行政院衛生署照護處99年4月24日於台灣長期照護專業 協會第八屆長期照護學術研討會專題演講『長期照護服務之規劃』 簡報資料

推動長期照護保險的背景 人口快速老化 需照顧人口急速成長 家庭結構改變，家庭成員互助功能降低 婦女勞動參與率提高，照顧人力減少 長期照護體系缺乏穩定及充足之財源

人口快速老化 年別 65歲以上人口 65-74歲人口 75歲以上人口 人數 (萬人) 占總人口(%) 占65歲以上人口(%) 97 239.7 10.4 136.5 57.0 103.2 43.1 107 348.0 14.7 202.8 58.3 145.2 41.7 117 536.1 22.5 314.7 58.7 221.5 41.3 145 761.6 37.5 306.9 40.3 454.7 59.7 第一是目前台灣正如同其他國家一樣，面臨人口快速老化問題。97年65歲以上老年人口已超過10％，估計約20年後此一比例及倍增為22.5％。此外，老老人比例增加幅度亦是相當大的。 註 : 1993年老年人口開始超過7% (149萬人) 資料來源：行政院經建會，中華民國台灣97至145年人口推計(中推計)，97年9月。

需照顧(失能)人口成長快速 失能及失智的人口約為399,979人，推估至117年將成長為811,971人。 然而，隨著人口的快速老化，需照顧之失能人口亦快速在增加，未來相關之照護負擔也勢必大幅增加。 資料來源：王雲東等(98年)我國長期照護服務需求評估

國民長期照護需要調查初步結果 失能人數及失能率 ADLs障礙(ADLs≦70) ADLs >70 合計 a+b ADLs>70 失能人數合計 a+b+c+d (失能率) 55-70分 35-50分 0-30分 小計 a 僅認知功能障礙 b IADLs 障礙 C 及認知功能均障礙 d 2010年需要調查 98,233 71,104 180,340 349,677 97,892 447,569 146,335 75,029 668,933 (2.98%) ADLs障礙係指總分70分以下；認知功能障礙為ADLs>70分，但SPMSQ量表錯6題以上者；IADLs障礙，於2010年需要調查為ADLs無障礙(>70分)，但8項IADLs(使用電話、服藥、處理財物、上街購物、備餐、家務處理、洗衣服及外出活動)中有5項以上不能完全獨立者。 以經建會「2010-2060年台灣人口推計」之中推計資料估算2011年失能人數。 9

家庭照顧功能漸弱 台灣地區育齡婦女平均生育子女數 台灣地區家戶人數變動趨勢 1.76 3.5 1.68 (人／戶) 3.33 1.34 3.25 1.18 (人) 1.1 3.16 1.05 1.03 3.06 3.0 2.96 在此同時，原本擔負照顧功能的家庭，卻因家庭結構變遷及少子女化影響，其照護功能日益薄弱。 10 資料來源： 內政部。

長照保險規劃構想

規劃目標 建構高齡化社會之長期照護保險制度 藉社會保險自助互助精神，分擔長期 照護財務風險 帶動長照服務資源發展，提高可近性 提供適切服務，維護與促進失能者獨 立自主生活

基本理念 建構多層次財務保障 保障層次 兼具保險與稅收制 體制選擇 與全民健保、社會福利無縫接軌 制度銜接

建構多層次長期照護保障制度 社會性 長照保險 第一層 政府辦理 基本層 (福利措施、社會救助措施)(公共計畫或服務)(慈善公益團體、志工) 第三層 個人與家庭 個人退休金、 儲蓄、家庭負擔 第二層 自願購買 商業性 長照保險 第一層 政府辦理 社會性 長照保險 首先是長照保險的定位。參考世界銀行所主張的多層次的老人經濟安全保障體系，我們認為在長照體系方面也應有多層次的保障，包括第一層公辦的長期照護制度，是政府透過風險分擔方式給予民眾基本的照護保障。在基本保障之外，民眾還可以透過自願購買商業長照保險跟個人儲蓄及家庭成員負擔等方式，來提高保障程度。 而對於弱勢民眾，尚有相關的社會救助措施及慈善團體來協助。 基本層 (福利措施、社會救助措施)(公共計畫或服務)(慈善公益團體、志工)

長期照護制度主要類型之比較 服務提供 財源籌措 私部門 公部門 稅收制長照制度 公共長期照護保險 私人長期照護保險 如：北歐 如：德、奧、日、荷、韓 私人長期照護保險 如：美國 財源籌措 註： 1.2007年賦稅負擔率：我國13.4%；瑞典35.7%；丹麥47.7%。(2009年財政統計年報初版） 2.圖表來源：林志鴻教授,98年。

規劃過程(一) 委託託研究 及聯繫工作會議 重要措施 為規劃長照保險，經建會除委託10項研究計畫外，並定期召開聯繫會議，逐項討論各保險內容議題並作成重要決議，共計召開6次會議。 委託託研究 及聯繫工作會議 展開各項準備工作:人力培訓運用、立法推動、財務規劃，分別由勞委會、衛生署及經建會專案加強辦理。 行政院經建會98年12月將「長期照護保險規劃報告」報院 行政院衛生署於98年底前提出長期照護保險法草案 重要措施

規劃過程(二) 對外溝通 進行長期照護 需要調查 ＊期間：預定分2階段共21個月。 ＊98年7至9月各部會共舉辦50場溝通座談會。 ＊衛生署並自98年9月起，陸續邀請專家學者及各相關團體，召開62次專家諮詢會議，分別討論保險財務、體制、給付等各項規劃制度。 ＊迄今參與100餘場相關團體之座談或研討，進行長照保險規劃溝通事宜。 對外溝通 ＊目的： 調查全國失能盛行率及長期照護需要，作為預測長期照護資源供需、推估長照保險規模之參考。 ＊期間：預定分2階段共21個月。 進行長期照護 需要調查

長照保險規劃重點 一、保險對象 二、組織與法制 三、給付申請與核定 四、給付項目、方式及水準 五、財源籌措 六、財務責任制度 七、服務單位

各國長照保險立法與實施 國家 法案通過年月 實施年月 實施當年老年人口佔率 德國 1994年5月 1995年1月 (繳保費) 1995年4月(居家照護) 1996年7月(機構照護) 16.1% 日本 1997年12月 2000年4月 17.3% 韓國 2007年5月 2008年7月 10.3%

保險對象-他國經驗 保險對象 全民 年滿40歲以上國民 荷蘭(1967) 德國(1995) 韓國(2007) 日本(2000) 第一號被保險人：65歲以上 第二號被保險人：40-64歲且加入醫療保險者 註：括弧內數字為開辦長照保險之年份。

保險對象 目前規劃朝向全民納保及全民受益方向 納保對象 優點 缺點 涵蓋 人口數 方案一 全體國民 1.符合社會公平正義 2.符合世代互助精神 3.保費負擔低 年輕世代納保意願 較低 2,312萬 100％ 方案二 40歲以上國民 納保意願較高 1.不符世代互助精神 2.保費負擔比方案一高 3.40歲以下有長照需要者，照顧服務負荷重。 1,040萬 45％ 目前規劃朝向全民納保及全民受益方向

組織與法制 組織 法制 長照保險法草案主要內容 行政院衛生署 主管機關 衛生福利部 保險人 中央健保局 長照保險(委員)會 相關機關 針對保險人、保險對象、保險財務、保險給付、服務單位等基本事項進行界定與規範 長照保險(委員)會 相關機關 長照保險爭議審議 (委員)會

給付申請和核定 保險對象申請 受理單位初篩 初擬照護計畫 訪視評估 核定照護計畫 提供服務 複評 照護計畫內容包含： -給付等級 -給付上限 -給付水準 -給付類別 複評 23

長期照護需要評估工具 初期 中長期 -日常生活功能Activities of Daily Livings (ADLs) -工具性日常生活功能Instrumental Activities of-Daily Livings (IADLs) -失智評估量表Clinical Dementia Rating Scales (CDR) -躁動行為Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) or Germany Dementia Assessment Tool (GDAT). 中長期 -發展多元評估量表(multi-dimensional instrument)：移位、 認知與溝通問題、問題行為、日常生活功能、復健護理 及特殊治療需要、社會參與、家庭與環境支持

長照保險多元評估量表架構與範疇 ADLs及IADLs 溝通能力 特殊及複雜照護需要 認知、情緒與問題行為 主要照顧者負荷 居家環境及社會支持 視力、聽力、說話能力、理解能力及意識狀態 特殊及複雜照護需要 自覺健康狀況、皮膚狀況及關節活動度、疾病史、營養、特殊照護(管灌餵食、氧氣治療、氣管切開、呼吸器、壓瘡處理、透析、傷口處理、傷口引流管、造廔護理及管路留置等)、疼痛、跌倒及平衡、輔具 認知、情緒與問題行為 認知功能 行為問題(遊走、語言攻擊行為、肢體攻擊行為、干擾行為、抗拒照護或其它負性症狀、日夜作息困擾、自傷或自殺、妄想或幻覺、恐懼或焦慮、憂鬱) 居家環境及社會支持 居家環境：住屋種類、居家環境及無障礙空間 社會支持：社會功能及社會參與 主要照顧者負荷 以照顧者負荷指數(Caregiver Strain Index, CSI, Robinson, 1983)作為評估工具，了解主要照顧者在工作、財務、身體、社會及時間等面向的照顧負荷，並由加總後之照顧者負荷分數評估目前主要照顧者的負荷程度，以反應照護者對於照護服務之需求。 25

各國長期照護保險給付項目內容 國家 機構照護 居家照護 社區照護 其他項目 日本 德國 荷蘭 韓國 長照十年計畫 養護老人之家 老人保健機構 療養型醫療機構 居家服務 居家護理 居家復健 沐浴服務 療養管理指導 喘息服務 日(夜)間照護中心 復健中心 失智症照護中心 失智症團體家屋房 短期機構生活照顧 短期機構療養照顧 輔具租借及購買 住宅無障礙空間修繕 德國 失智者安全看顧 日夜間照護 住宅設施改善補助 照護諮詢支持與訓練 荷蘭 （含多功能住宅） 復健 日間（保護）照護 夜間照顧 訪視護理 輔具 韓國 長照機構 護理之家 老人之家 安養機構 輔具租借 長照十年計畫 長期照護機構 養護機構 家庭托顧 社區復健 日間照護 輔具購買、租借 居家無障礙環境改善 老人營養餐飲服務 交通接送服務

我國規劃中的給付類別及項目 給付類別 服務項目 社區型服務 日(夜)間照顧 居家型服務 居家服務、居家護理、居家復健 機構型服務 照顧者支持服務 喘息服務、照護者訓練 其他服務 輔具、居家無障礙空間修繕、交通接送 經公告之其他服務 視付費意願、照護資源整備，得分階段實施

給付方式-他國經驗 各國實施長期照護保險的給付方式：實物給付 （服務提供）、現金給付（照顧津貼）及現金與 實物混合制三種。 德國以實物給付搭配現金給付，並增加二者不同 比例的混合給付，可增加需照顧者的選擇彈性； 荷蘭採現金與實物給付混合，但現金給付僅限於 符合居家照顧服務資格者 日本以實物給付為主，現金給付條件嚴格，少有 人領取；韓國的現金給付亦有領取條件限制。

給付方式優缺點比較 方式 實物與現金混合 實物給付 優點 增加使用者選擇彈性。 肯定照顧者之付出及補償其所得損失。 可降低保險成本。 善用現有照顧人力，紓解長照資源供給不足問題。 可確保服務被提供與照顧品質。 促進長照體系發展。 婦女不會被迫留在家中，可充分就業。 缺點 （現金給付） 未必提供服務且品質無法確保。 影響長照服務體系之發展。 有些婦女被迫留在家中照護負擔沉重。 減少選擇機會。 無法完全取代家人照顧，無法補償其負擔。 保險成本可能大幅增加。 要解決資源供應不足之挑戰。 需照顧者可能排斥外人照顧。

我國給付方式規劃 原則採服務給付為主 家屬自行照顧： -由家屬提供居家服務者，得請領給付 -照顧者有義務接受教育訓練及服務品質督導

長照保險財源選擇 統由稅收課徵，行政成本較低。 不收繳保險費，推行較無阻力。 一般稅收之稅基較薪資稅為廣。 方式 社會保險(稅收與保險費) 稅收制 優點 保費隨薪資/所得自動成長，專款專用，財務充足性與穩定性較高。 由全民共同分擔費用，權利、義務對等，公平性未必低於稅收。 透過社會參與及公共監督，制度易隨民眾需要微調。 統由稅收課徵，行政成本較低。 不收繳保險費，推行較無阻力。 一般稅收之稅基較薪資稅為廣。 缺點 若非隨健保徵收保費，行政成本較高，民眾繳費意願較低。 保費負擔公平性之爭議(如同全民健保) 預算編列需與其它政事競用資源。 財源穩定性及充足性易受政府稅收影響。若需大幅加稅，政治可行性較低。 約有30%的家戶不需繳稅。

財源籌措規劃 財源結構 10％：部分負擔 90％：保費 政府補助 雇 主 被保險人 隨同健保費徵收 1.依經濟能力予以減免 雇 主 被保險人 隨同健保費徵收 使用者付費 1.依經濟能力予以減免 2.設定部分負擔上限

財務責任制度 -每三年檢討調整一次 財務制度採部分提存制 -精算費率採十年平衡費率 保險費率調整定期化及公式化 強化保險財務收支連動之調整機制 -長照保險委員會負責費率、給付與支出之審定與協定後，由主管機關公告實施

財務責任制度 (一般狀況) (特殊狀況) 預估給付總費用增減 安全準備降至最低限 >10% 保險人 精算費率與現行費率相 每三年依照公式調整 費率 精算費率與現行費率相 差>10％ 預估給付總費用增減 >10% 安全準備降至最低限 保險人 提出財務平衡方案 委員會 審議財務 平衡方案 主管機關 公告費率 調整 主管機關 公告費率或給付調整

財務費用控制 需求面 -事前審查(需要評估)(Pre-utilization review/assessment) -機構式照護：原則上只給付重度失能者 -部分負擔 -自付費用 核定給付上限：超過給付上限之費用 保險不給付費用 供給面 -品質監控 -檔案分析 -實地訪查 -公開品質資訊與收費價格

保險服務單位 由保險人依服務普及性及品質優良原 則特約之。 特約資格、程序、違約之處理及不予 特約之情事，於特約管理辦法中規定。

未來工作

長期照護制度的規劃與立法 96年4月3日院臺內字第0960009511號函「我國長期照顧十年計畫 ~大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」 　96年4月3日院臺內字第0960009511號函「我國長期照顧十年計畫 ~大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」 第一階段 資源整備，動態調整 (建構長照服務網絡先驅計畫) 長照十年計畫 97-106年 接軌長照服務法 轉為 長照服務網計畫 第二階段 立法與推動 100年 健全發展長照服務體系 確保服務品質 長照服務法 第三階段 長照保險 普及長照服務 38 立法與推動

結 語 長照保險之推動有其必要。 長照保險各方意見紛歧，將依據多數人的建議規劃， 但同時兼顧弱勢者之權益。 長照保險給付可依據長照資源整備狀況，逐步導入。 長期照護保險成功之要件 -落實財務責任制度 -建全長照服務體系