第1章 绪论 Introduction 郑州大学公共卫生学院

讲授提纲 流行病学的概念 流行病学的发展简史 流行病学的理论体系 流行病学研究方法的分类 流行病学的研究程序/分期 流行病学的研究步骤 流行病学的研究范围与应用 流行病学的特征 流行病学发展的瞻望

1. 流行病学的概念 学科范畴与性质 现代医学 公共卫生/预防医学 基础医学 临床医学 口腔医学 流行病与卫生统计学 劳动卫生与环境卫生学 营养与食品卫生学 卫生毒理学 儿童少年卫生与妇幼保健学 军事预防医学 社会医学与卫生事业管理学（公共管理学） 基础医学 临床医学 口腔医学

Position of epidemiology in biomedical sciences ┌──── ─────────────────────────┐ │Molecular Cell Organ / Tissue Individuals Family Community│ └───────────────────────────── ┘ │Mol Biology│ └─────┘ │ Cell Biology │ └──────┘ │ Physiology + Pathology│ └──────────┘ │Clinical Medicine │ └────────┘ │ Epidemiology │

流行病学 医学科学的基础课程 预防医学的主干课程 执业医师的必考课程

Epidemic（流行）+ ology（学科） Epi(在…之中)+demo(人群)+ology(学科)-(希腊语） Oxford English Dictionary: 将epidemic追溯到1603年 Epidemiologia最早于1802年出现在西班牙记载流行的历史书中

Stallybrass (1930) 1960年国际流行病学会议（布拉格） 流行病学是关于传染病的科学--它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科 前苏联流行病学总论:这样的定义显然是错误的，因为扩大了流行病学的定义，其他学科也研究传染病，该教科书给出的定义-是研究流行过程法则的科学 1960年国际流行病学会议（布拉格） 流行病学是医学中的一门学科，研究在自 然情况下人群中传染病发生的原因和传播途径，并将研究所得的知识用于传染病的控制、预防和最终消灭 流行病学研究人群中疾病的发生频率及 影响发生频率的条件

MacMahon & Pugh (1970): the study of the distribution and determinants of disease frequency in man 流行病学是研究人群中疾病频率的分布及其决定因素的科学

The study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified population, and the application of this study to control of health problems. 流行病是研究特定人群中健康相关状态与事件的分布及其决定因素，并应用这些研究结果来控制健康问题的学问 Source: A dictionary of Epidemiology (4th edition, John M. Last, 2001)

Study-surveillance, observation, hypothesis testing, analytic research, and experiments Distribution-analysis by time, place, and classes of persons affected Determinants-all the physical, biological, social, cultural, and behavioral factors that influence health Health-related states and events-diseases, causes of death, behaviors such as use of tobacco, reactions to preventive regiments, and provision and use of health services Specified populations-are those with identifiable characteristics such as precisely defined numbers Application to control……-protect, promote, and restore health Health problems-health-related states or events

“研究”包括监测、观察、假设检验、分析性研究和实验性研究 “分布”是分析疾病的时间、地区和人群的特征 “决定因素”包括影响健康的物理、生物、社会、文化和行为因素 “健康相关状态与事件”是指疾病、死亡原因、行为危险因素、对预防制剂的反应、卫生服务的提供与使用 “特定人群”是那些能够确定其特征的人群 流行病学的“应用”是保护、促进和维护健康

流行病学是研究疾病在人群中发生、发展及其分布的原因，以及制订预防、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学 Source:李立明主编. 流行病学（第五版），人民卫生出版社, 1992 流行病学研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学（第六版定义，与第三、四版相同）

该定义表述了现代流行病学的几个基本观念 流行病学是以群体医学的眼光审视卫生事件 流行病学不仅研究疾病同时也研究健康，洞察疾病的全貌（疾病的冰山现象）是流行病学的重要特征 流行病学研究的全过程是从分布入手 流行病学是应用科学，其最终目的是提供防制疾病和促进健康的策略和措施，对措施进行评价、分析、改进以提出更加经济、有效、方便的防制手段

流行病学研究的四个阶段 描述现象（分布） 分析原因 提出措施 评价效果

资料来源：姜庆五：路在何方-论流行病学的成功与挑战，预防医学学科发展蓝皮书（2004卷）

资料来源：姜庆五：路在何方-论流行病学的成功与挑战，预防医学学科发展蓝皮书（2004卷）

二、流行病学发展简史 学科形成前期 (从人类有文明史以来至大约18世纪的一个漫长时期） 远古时代已观察到流行及传染现象：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”（《素问.刺法论》） 引入分布的概念：“时行疫疠，非常有之病，或数年一发，或数十年一发，多发于饥馑兵荒之后，发则一方之内，沿门阖户， 老幼皆染，此大疫也”（《医通》 认识到传染性：“不可入痨疾之门吊丧问疾，衣服器用中，皆能乘虚而染触焉”《仁斋直指方论》

认识到病因是某一外界物质：“疫气”，“疠气”，“毒气”，“瘴气”，“邪气”。 认识动物病与人间疾病的关系：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵。昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护，三人行未十步多，忽死两人横截路，……”（《天愚集.鼠死行》 认识到病因是某一外界物质：“疫气”，“疠气”，“毒气”，“瘴气”，“邪气”。 人工免疫法的发明：“谓宋真宗时（公元十一世纪），有峨嵋山人为丞相王旦之子王素接种人痘”（《痘疹定论》 “古代的中国人即有采用天花患者的浓痂纳入正常人鼻中以预防天花传染的风俗（18世纪的卫生学与社会医学）”-卡斯蒂廖尼[意]著：医学史（广西师范大学出版社）

学科形成期 （自18世纪末至20世纪初，大约200年） 本期烈性传染病流行猖獗。采取的措施是设置上下水道、实行污物处理、讲究个人卫生，第一次卫生革命 1796年Jenner发明了接种牛痘以预防天花 1846年Panum对法罗群岛麻疹大流行的 调查 1854年Snow关于伦敦霍乱流行的调查 1850年在英国成立了“伦敦流行病学会”，标志着流行病学学科的形成 统计学得到了发展：寿命表、生命统计等

3. 发展期 （20世纪40年代起至现在） 传染病的发病得到了有效的控制，疾病谱发生了改变。在预防和控制传染病的同时，加强对非传染病的预防和控制工作－“第二次卫生革命” 本期特点：从研究传染病扩大到非传染病及健康状态

西方学者提出的流行病学发展史上的里程碑事件 年代 事件 400 B. C Hippocrates:疾病与生活方式因素或外环境有关 1600s Bacon发展了归纳逻辑,为流行病学奠定了哲学基础 1662 Graunt分析了伦敦的死亡和出生数据,定量分析了人群的疾病数据 1747 Lind开展坏血病的治疗研究-最早的实验研究 1839 Farr建立常规死亡原因的汇总系统 1849-1854 Snow分析了伦敦霍乱的原因-最早的分析流行病学研究 1920 Goldberger发表了糙皮病膳食病因的描述性现场研究报告 1949 Framingham Heart Study-第一个队列研究 1950 Doll & Hill, et al 发表了吸烟与肺癌关系的病例对照研究 1954 Salk脊髓灰质炎疫苗的现场实验-最大的人群实验 1959 Mantel & Haenszel 病例对照研究分层分析技术 1960 MacMahon出版了第一部系统介绍研究设计的流行病学专著 1964 The US Surgeon General 建立了因果联系的标准 1971-1972 North Karelia Project & Stanford Three Community –第一个社区干预试验 1970s 发展了新的多因素分析技术-例如log-linear & logistic analysis 1970s-present 计算机技术发展用于大数据库的分析处理 1990s 分子生物学技术用于大人群的流行病学研究 西方学者提出的流行病学发展史上的里程碑事件 Source: Brown RC, Petitti DB: Applied Epidemiology: Theory to practice. Oxford University Press, New York, 1998

Eras in the evolution of modern epidemiology and an emergent era Paradigm Analytic Approach Preventive Approach Sanitary statistics (first half of 19th century) Miasma: poisoning by foul emanations from soil, air, and water) Demonstrate clustering of morbidity and mortality Introduce drainage, sewage, sanitation Infectious disease (late 19th century through first half of 20th century) Germ theory: single agents relate one to one to specific diseases Laboratory isolation and culture from disease sites, experimental transmission and reproduction of lesions Interrupt transmission (vaccines, isolation of the affected through quarantine and fever hospitals, and ultimately antibiotics) Chronic disease epidemiology (latter half of 20th century) Black box: exposure related to outcome, without necessity for intervening factors or pathogenesis Risk ratio of exposure to outcome at individual level in populations Control risk factors by modifying lifestyle (diet, exercise, etc), agent (guns, food, etc), environment (pollution, passive smoking, etc) Eco-epidemiology (emerging) Chinese boxes: relations within and between localized structures organized in a hierarchy of levels Analysis of determinants and outcomes at different levels of organization: within and across contexts (using new biomedical thechniques) Apply both information and biomedical technology to find leverage at efficacious levels, from contextual to molecular Source: Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigms. American Journal of Public Health 1996, 86 (5): 39-44 Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese boxes and eco-epidemiology. American Journal of Public Health 1996, 86 (5): 45-48

4. 我国流行病学的成就 传染病 妇幼保健 慢性病 方法学

WORLD RANKING (191 countries，1994) Index USA China India Japan Life expectancy 20 68 140 1 Infant mortality 25 90 GDP per capita 127 153 7 Daily calorie intake 103 155 76 Literacy 115 156 Schooling index 137 13 Education rank 114 152 Human dev. index 151

苏德隆教授 何观清教授

3. 流行病学的理论体系 总论 各论 分布的理论 病因理论 病因的研究方法 偏倚的理论及其控制方法 疾病流行规律的理论 传染病流行规律的理论 慢性非传染性疾病流行规律的理论 疾病预防控制策略与措施的理论 干预措施的评价方法 各论 各种疾病的流行病学规律+预防控制策略与措施

4. 流行病学研究方法 流行病学研究方法 观察法 试验法 理论与方法学 高 队列研究 病例对照研究 现场试验 社区干预试验 临床试验 方法学 是否干预 不干预 干预 观察法 试验法 理论与方法学 是否特别设立了对照 是否分析危险因素 研究目的研究对象干预方式 无特别对照 设立特别对照 描述性研究 分析性研究 预防 健康人群 群体 预防 健康人群 个体 治疗 病人 个体 分布规律 早期发现病人 疾病自然史 评价诊断试验 果推因 因推果 横断面研究 队列研究 病例对照研究 现场试验 社区干预试验 临床试验 方法学 设计/测量 数据分析 理论流行病学 筛检 证据强度 现况研究 生态学研究 （群体数据） 高 低

5. 流行病学研究的分期（阶段/程序） 证据强度 描述流行病学 提出假设 calculation 低 分析流行病学 检验假设 communication 实验流行病学 干预策略与措施的实施 验证假设 intervention 高 建立监测系统，长期干预/监测

Koplan (2000)：Calculating disease trends and probabilities, Communicating findings to the public and policymakers, and designing and implementing Interventions based on the data (Calculation, Communication, and Intervention) Source: Koplan JP, Thacker SB, Lezin NA: Epidemiology in the 21st century: Calculation, communication, and intervention. American Journal of Public Health, 1999; 89 (8): 1153-1155

不 Source: Brown RC, Petitti DB: Applied Epidemiology: Theory to practice. Oxford University Press, New York, 1998

四、流行病学的研究范围及应用 （一）研究范围 传染病 非传染病 健康状态 卫生服务、卫生决策、卫生经济 医学科研的设计、测量和评价 研究所有的疾病和健康事件及其相关的问题

（二）应用 研究疾病的自然史 描述疾病和健康状况的分布 探讨疾病的病因、危险因素（流行因素） 研究疾病的预防和控制方法 应用于疾病的诊断、治疗及预后的评价 应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价 应用于计划生育工作

流行病学已得到了非常广泛的应用 形成诸多的分支学科： 慢性病流行病学 营养流行病学 药物流行病病学 临床流行病学 血清流行病学 伤害流行病学 肿瘤流行病学 心血管疾病流行病学 糖尿病流行病学 营养流行病学 药物流行病病学 临床流行病学 血清流行病学 伤害流行病学 精神病流行病学 … … … 流行病学流行

8. 流行病学研究的步骤（1） 研究设计 现场实施方法：工作步骤/程序 研究的问题/目的 数据的分析方法 研究的背景/进展 组织管理 研究对象 研究方法 样本估计 研究的变量 数据的收集方法 问卷 体格检查 实验室检测 现场实施方法：工作步骤/程序 数据的分析方法 组织管理 经费预算

流行病学研究的步骤（2） 研究的实施 研究对象的选择方法/程序 数据收集的方法/程序 质量控制方法 提高依从性/应答率的方法 宣传动员

流行病学研究的步骤（3） 数据的整理与分析 选择合适的数据管理软件 数据核对/录入计算机 数据分析软件的选择/分析 图/表制作 得出研究结论

9. 流行病学的特征 分布为起点 概率论 人群 动态 现场 预防为主 代表性/随机（分配+抽样） 社会医学 重复 偏倚控制 对照 循证特征 盲法 概率论 动态 预防为主 社会医学 偏倚控制 循证特征

Source: Leon Gordis. Epidemiology (3rd edition), Elsevier Saunders, 2004

Source: Brown RC, Petitti DB: Applied Epidemiology: Theory to practice Source: Brown RC, Petitti DB: Applied Epidemiology: Theory to practice. Oxford University Press, New York, 1998

Source: Leon Gordis. Epidemiology (3rd edition), Elsevier Saunders, 2004

流行病学与其他学科的区别与联系 基础医学 临床医学 预防医学中的其他学科 个体vs.群体 流行病学：科学思维、科研设计的方法学促进基础医学的发展 基础医学：分支学科、促进病因学研究的深入 临床医学 流行病学：用于诊断、疗效和预后评价，循证医学的理论与方法促进临床医学的发展 临床医学：分支学科、病例诊断、预防和干预措施 预防医学中的其他学科

不像这幅漫画表现的： 预防和治疗是不可分离的！ It is clear, however, that prevention not only is integral to public health, but also is integral to clinical practice. The physician’s role is to maintain health as well to treat disease. Source: Leon Gordis. Epidemiology (3rd edition), Elsevier Saunders, 2004

儿科医生经常作出诊断基于父母提供的信息和医生所知道的社区中流行的感染 说明医生的诊断依赖人群的特征： 儿科医生经常作出诊断基于父母提供的信息和医生所知道的社区中流行的感染 Source: Leon Gordis. Epidemiology (3rd edition), Elsevier Saunders, 2004

对于一个喉痛的儿童： ＜4岁可能是病毒感染 4-7岁可能是A型链球菌感染 12-19岁可能是真菌感染 Source: Leon Gordis. Epidemiology (3rd edition), Elsevier Saunders, 2004

临床医师与公共卫生医师的视野 个体健康状况 群体健康状况 物理环境：水源、植被、动植物 人文环境：经济水平、社会地位 危险因素流行率 疾病流行情况 整体的健康情况

流行病学发展的瞻望 宏观与微观并举 传染病和非传染病并重 重视人群健康和生活质量研究 发展应急和现场流行病学 重视流行病学研究中的伦理学问题 强化流行病学在循证实践中的作用

学习流行病学方法应达到的基本要求 掌握流行病学的基本原理与方法 培养循证医学的思想，指导疾病预防控制、卫生监督/监测工作 提高医学科研水平 收集证据的能力 分析论证证据的能力 提高医学科研水平 病因研究 诊断研究 疾病的早期筛检 疾病的预防控制策略/措施的效果 医学科研论文的选题、设计、实施、数据分析、 撰写 应用于评审医学科研课题、成果、论文 其他工作 医院中的疾病预防控制工作需要流行病学 日常的诊疗工作需要流行病学 社区卫生服务工作需要流行病学 医疗卫生事业管理工作需要流行病学

Reminder 下周开始上实习课 实习指导如何解决的？ 教科书都有吗？

当一种疾病病因明确时可以针对病因采取措施 当病因不明确时，流行病学仍致力于探索使疾病发生频率增高的相关因素，针对这些因素采取措施，可以控制疾病流行

《流行病学》主编

左一为课程负责人胡东生教授，左三为本版《流行病学实习指导》主编段广才教授、右二、三为《流行病学》副主编叶冬青教授、詹思延教授。

认真读，一字一句地读 把书读薄 读其他参考书包括英文的教科书 要勤于思考，要问为什么，要讨论，真正理解 经过升华，转化为自己的观点 知识转化为方法、能力 批评的态度读