自发性细菌性腹膜炎 安徽省立医院 李宜

定义 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。

自发性细菌性腹膜炎的分类 培养阴性的中性粒细胞性腹水 单菌性非中性粒细胞性腹水 自发性细菌性腹膜炎 典型SBP 非典型 非典型

诊断依据 自发性细菌性腹膜炎 腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 典型SBP

诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN）＜0.25×109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 单菌性非中性粒细胞性腹水 腹水中性粒细胞（PMN）＜0.25×109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 （此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP，60%自行缓解，2天后再次复查） 非典型

诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN） ≥ 0.25×109/L 腹水培养阴性 无腹腔内外科性感染源 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎 培养阴性的中性粒细胞性腹水 腹水中性粒细胞（PMN） ≥ 0.25×109/L 腹水培养阴性 无腹腔内外科性感染源 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎 30天内未用过抗生素治疗 （此类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相似，因此处理同SBP） 非典型

肝硬化为何易发SBP? 全身免疫力下降： 肝脏免疫功能下降： 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退： 侵入性操作： 医院感染： 单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC） Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环 门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建立感染状态 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等 需长期或反复住院，暴露于细菌的时间长、次数多

2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 流行病学资料 2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15% 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20% 门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住院患者可达10%

2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 一旦发生消化道大出血，包括SBP在内的感染发生率为30~50% 第一次发生SBP之后，1年内再次发生的比例大约是70%，发生一次后一年生存率为30~50%，2年仅为25~30%。 一旦发生SBP，均建议对患者实施肝移植术

临床表现 SBP的相关临床问题 腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染来解释的应考虑SBP 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重

SBP的相关临床问题 约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿

如何提高腹水培养阳性率？ 抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量≥10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血症

自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗——个体化方案 初次？复发 社区？院内？ 有出血？无出血？ 基础疾病状况

1063例SBP腹水培养结果分析

自发性腹膜炎的抗菌药物选择 头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症

自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程 抗生素疗程个体化 一般10~14天 症状体征消失 腹水PMN＜0.25×109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服

抗生素联合白蛋白治疗 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg

抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 肾功能不全 33% 10% 3月内病死率 42% 22% 肾功能不全 33% 10% 3月内病死率 42% 22% 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大

疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 进一步的治疗选择： 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能

自发性腹膜炎的预防 上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后10天内并发SBP在内的感染几率为25~65%） 高危患者的初级预防：腹水蛋白＜10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植

2009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白＜15g/L并有以下一项者应长期口服诺氟沙星预防 血肌酐≥106umol/L 血尿素氮≥4.2mmol/L 血钠≤130mmol/L Child Pugh评分≥9分且总胆红素≥51.3umol/L

诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防）

诺氟沙星预防用药的结果 入选 无SBP （80%) $0 SBP （20%) $2448 无SBP （32%) $0 患者比例 用于SBP的费用 无SBP （80%) $0 诺氟沙星 SBP （20%) $2448 入选 无SBP （32%) $0 安慰剂 SBP （68%) $8323

高危患者的初级预防 低腹水总蛋白 <10g/L 10g/L 15% 2% 20-43% <5% 对高腹水蛋白水平的患者进行 入院期间SBP 发生率 15% 2% 1年SBP 发生率 20-43% <5% 对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大

其他预防措施 积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等 调整肠道功能 ：如活菌制剂 提高机体免疫力：如胸腺肽等

总结：一切为了提高SBP患者的生存率 危重患者同时输注 白蛋白 再发预防可以 长期进行 初级预防宜选择 高危患者 诊断性腹穿要积极 一旦确诊立即抗感染治疗

存在问题 长期预防用药可能导致 起始预防用药的时间，实际用药或终止的时间尚无明确界定 治疗药物选择及疗程仍需进一步观察 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP 起始预防用药的时间，实际用药或终止的时间尚无明确界定 治疗药物选择及疗程仍需进一步观察 预防和非预防对长期预后的影响研究较少