偏 瘫 的 康 复 安徽医科大学第一附属医院康复医学科 高晓平 偏 瘫 的 康 复 安徽医科大学第一附属医院康复医学科 高晓平

偏瘫见于各种脑部病变,其中最常见于脑梗死,脑出血等脑血管病(又称脑卒中或中风)患者,亦见于颅脑外伤,颅内血肿, 脑炎,脑膜炎,中毒,营养障碍,变性病,脱髓鞘疾患,脑脓肿,脑寄生虫与脑肿瘤术后等.不论哪种病因导致的偏瘫,康复原则基本相同.所以今天我们重点讲述中风偏瘫的康复,对于其他原因引起的偏瘫,可以根据患者评估的情况,采用中风偏瘫相应阶段的康复措施.

一. 概 述

脑血管病(cerebrovascular disease, CVD)又称脑卒中或中风(stroke)，主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。

临床上将其分为两大类：缺血性脑血管意外和出血性脑血管意外。缺血性脑血管意外包括短暂性脑缺血发作(TIA)、脑血栓形成、脑栓塞；出血性脑血管意外包括脑出血、蛛网膜下腔出血。其中脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%。

目前，脑血管病的发病率、死亡率和致残率都很高，中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率为60~120/10万，致残率约86 目前，脑血管病的发病率、死亡率和致残率都很高，中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率为60~120/10万，致残率约86.5%。近年来，随着对脑血管病早期诊治技术水平的提高，特别是急性期的及时处理能力的提高，降低了死亡率。此外，康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。

二、主要功能障碍的特点

脑血管病因病变部位、性质、范围不同，可出现不同的临床表现，并组成各种复杂的临床综合征。偏瘫是脑血管病后最常见的功能障碍，是指病灶对侧上、下肢体的瘫痪，是由病侧锥体系损害所致，同时还伴有锥体外系的损害。脑出血或脑梗死部位可在大脑皮质、皮质下白质、内囊或脑干等处。

病灶的部位和大小决定偏瘫的严重程度。这种上运动神经元损害引起的肢体瘫痪与周围神经瘫痪不同，前者为痉挛性瘫痪，后者为松弛性瘫痪，可通过肌张力、腱反射和病理反射予以鉴别。由偏瘫表现出现的肌张力过高和运动模式往往给功能恢复造成不同程度的影响。因此，有必要进一步认识偏瘫引起的功能障碍特点。

（一）失去肢体的正常功能——表现 为粗大异常的运动模式 正常情况下，大脑皮质通过锥体系自发地发放冲动，作用于脊髓上运动神经元，使肌梭保持一定的兴奋状态。同时前庭脊髓束和网状脊髓束对脊髓的牵张反射都有易化作用，刺激这些部位均易引起肌牵张反射。这三部分构成中枢对运动易化性影响的主要部分。

另一方面，中枢又有对抗上述作用的中枢性运动抑制系统，抑制脊髓的牵张反射，使之不会出现反射的亢进和痉挛。上述两个系统相互作用、相互制约，使运动适度、协调和自然。

脑血管病使高级中枢神经元受损，低级中枢失去了高级中枢的控制，于是就会出现脊髓反射的异常亢进，一些原被高级中枢抑制的反射被释放出来，使肢体失去了正常的功能，表现为粗大异常的运动模式，联合反应和共同运动是最常见的表现形式

1．联合反应 联合反应是指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复的中、后期逐渐减弱，并常以固定的模式出现

2．共同运动（又称连带运动） 共同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。

偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式。这种模式的存在严重妨碍了肢体功能活动的完成。例如，偏瘫患者当抬起上肢进行肩关节主动屈曲时，会引发上肢诸关节产生共同屈曲动作，使上肢无法伸肘。

（二）反射亢进 人体所有反射都是在其发育过程中建立并不断完善的，用以维持整体平衡和局部平衡，调整各肌群间的肌张力，在人的正常生理活动中，这些反射时时处处都在发挥作用。当脑部损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约功能受到破坏，损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制，使正常的反射活动丧失,而原始的、异常

的反射活动却被释放、夸张地出现，引起反射性肌张力异常，表现为平衡反射、调整反射能力减弱，出现病理反射、脊髓反射、肌紧张反射（姿势反射）亢进，造成肢体协调、控制、平衡功能的异常，影响了正常功能活动的进行

（三）肌张力异常——出现异常的肌痉挛模式 临床上肌张力是以肢体作被动运动时所感到的抗阻力量来表示。在神经系统的支配和影响下，骨骼肌纤维经常轮流交替收缩，因而使得肌肉在完全松弛时仍具有一定的张力。该张力称为肌张力或肌紧张。

人体正常肌张力的维持，是通过高级中枢的皮质脊髓束、锥体外系的抑制性指令和脑干脊髓束的的易化性指令，对脊髓γ-反射环路进行调控来实现的 .

当脑血管病发生在皮质或内囊部位时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，而脑干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性指令可能异常活跃，导致肌张力异常增高而出现肌痉挛。偏瘫患者的肌痉挛模式表现为上肢屈肌共同运动时引起的屈肌痉挛模式和下肢伸肌共同运动时引起的伸肌痉挛模式。

其特有的异常姿势为上肢呈挎篮样屈曲，肩下沉后缩，上臂内旋，前臂内旋或外旋，上肢诸关节屈曲。颈向患侧侧屈，面朝向健侧，躯干向患侧弯曲。下肢僵硬如柱，患侧骨盆上抬，下肢外旋，髋、膝关节伸直，足内翻，趾跖屈，行走时呈划圈样步态。

这种痉挛模式妨碍了日常功能活动的进行。肌痉挛的严重程度取决于脑血管病变的部位，常在病后的1~3周内出现，有些患者表现不明显，且很快恢复，而有些将终身存在，患者在肌痉挛期间，如果治疗中不注意抑制痉挛，并采用过强的刺激，则会使肌痉挛加重。

（四）运动协调控制障碍 由于高级中枢对低纸中枢控制的失灵，损伤平面以下的反射异常、肌张力过高，使肢体各肌群之间失去了相互协调控制，正常的精细、协调、分离运动被粗大的共同运动模式或痉挛模式所取代.

尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，像出现用力屈肘、握拳等动作，但这些动作是屈肌共同运动中伴随着痉挛出现而产生的，不能随意地协调控制，且无法随意恢复到原先的伸展位，更无手部的精细协调功能

（五）平衡功能异常 人体的平衡功能是受中枢神经系统支配，为各种反射活动、外周本体感觉和视觉所调整，还有各肌群间相互协调收缩，才能维持人体的坐、站和行走平衡。

脑血管意外的脑功能损害，加上各种反射活动的异常、本体感觉障碍、肢体间协调控制能力的异常，平衡功能受到影响，表现出坐、立位不稳，步行困难，影响了许多日常功能活动的进行，致使一些患者长期卧床，不能坐立，妨碍进一步康复。

除上述偏瘫特点外，患者还常伴有不同程度的感觉障碍、言语交流障碍、认知障碍、情感和心理障碍、植物神经系统功能障碍等，这些障碍都严重影响着运动功能的恢复。

三、预后与康复时机

所有脑血管病的患者，在损伤发生的瞬间，损害的严重程度已经基本上决定了其预后。但仍有一些因素有可能对预后产生一定的影响，如压疮、失用综合征和一些与该病有关的疾病如糖尿病、心脏病，都会影响这类患者的顺利康复。

近年来的研究表明，脑血管病对脑组织中的神经元大部是损伤的，少量是破坏的，各种治疗是挽救可逆转的细胞以及促进代偿，控制并发症和功能重建。有学者曾统计，在存活的脑血管意外患者中，有10%无明显残疾而恢复工作，40%遗留有轻度残疾，40%除残疾外需特殊设备辅助，10%需专门照料。

一般脑血管病患者的功能恢复具有以下特点： 1．绝大多数肌肉功能的恢复发生在发病后1~2个月，3~6个月仍可有一定的恢复，但有些患者的恢复可持续1年或1年以上，一般不超过2年。 2．约50%患者有感觉功能障碍，一般在发病后前几周恢复。

3．约70~90%患者发病后6个月内可以行走，30%能恢复部分工作，24%患者下肢活动功能基本恢复正常。 4．约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6个月时上肢无功能，一般在4~6周内手指不能活动者将成为失用手。

5．瘫痪恢复的次序是先下肢后上肢。一般来说，近端大关节先恢复，远端小关节恢复较慢。 6．有关手功能和步行功能恢复的预后，可以通过表1、表2为其提供一些肢体功能恢复的预测。

表1 脑血管病偏瘫后手功能恢复的预测 手指能否完成协调的屈伸运动 手功能恢复程度 发病当天就能完成 发病后1个月之内能完成 表1 脑血管病偏瘫后手功能恢复的预测 手指能否完成协调的屈伸运动 发病当天就能完成 发病后1个月之内能完成 发病后1~3个月之内能完成 发病后3个月仍不能完成 手功能恢复程度 几乎可以全部恢复为实用手 大部分恢复为实用手，小部分为辅助手 小部分恢复为实用手，多数为失用手 全部为失用手

表2 脑血管病偏瘫步行功能恢复的预测 将来步行恢复的程度 发病后1个月内仰卧位患者下肢动作 表2 脑血管病偏瘫步行功能恢复的预测 将来步行恢复的程度 1. 90%能恢复步行(独立步行60~70%，辅助步行20~30%)，10%左右不能步行 2.90%能恢复步行(独立步行45~55%，辅助步行35~45%)，10%左右不能步行 3.90%能恢复步行(独立步行25~35%，辅助步行55~65%)，10%左右不能步行 4.60~65%能恢复步行(独立步行30%，辅助步行30~35%)，35~40%左右不能步行 发病后1个月内仰卧位患者下肢动作 1.主动抬起下肢，屈伸膝关节   2.下肢伸直抬离床面 3.能保持伸膝站立起2~3s 4.上述动作均不能完成或仅稍能屈膝

脑血管病后肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，这个时期进行康复，能使患者肢体功能恢复的进度加快。康复治疗开始的时间越早越好，即只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始，一般脑梗死患者病后2~3天，脑出血可稍推迟至1周左右。总之，发病后6个月都是有效康复期；若病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低。

四、康复治疗方法

（一）康复治疗原则 脑血管病的康复治疗方法涉及的内容很多，其中以运动疗法为主，目的是通过系统的、有选择、有针对性的方法，抑制和控制低级中枢的原始反射活动，加强高级中枢对低级中枢的调控作用，降低异常肌张力引起的肌痉挛，打破异常的痉挛模式，逐渐恢复分离的、精细的和可以控制的功能活动。

为达到此目的，治疗中应遵循以下原则： 1．灵活应用以神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复对肢体的控制能力。

2．治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，尽可能地恢复正常的姿势和步态。

3．治疗中强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导，要注意动作完成的质量。 4．要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。

5．应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争取早期进行康复治疗。在治疗中如出现某些并发症或病情反复，宜及时协商处理。

6．应根据每个患者的实际情况制订相应的短期的、长期的康复治疗目标。有可能恢复实用肢体功能者应加强患侧肢体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体的功能训练；对于失用肢体的患者应加强健侧肢体的替代训练。总之，最后的康复目标是达到日常生活自理。

7．针对病变的不同时期，采取多种康复治疗手段，从不同的方面帮助患者恢复功能。

（二）康复治疗的基本方法 1．神经肌肉促进技术 这是偏瘫患者常用的康复治疗技术之一 （二）康复治疗的基本方法 1．神经肌肉促进技术 这是偏瘫患者常用的康复治疗技术之一.该技术是通过遵循人体神经发育的自然规律,调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性,以实现高级中枢对神经肌肉组织的重新支配.涉及这个技术的方法很多,比较有代表性的是Bobath技术,Rood技术,Brunnstrom技术及本体促进技术(PNF).

2．肌牵张技术 通过对不同部位关节,肌肉的缓慢或快速牵拉,可以改变或调节肌张力,改善关节的活动范围,预防关节,肌肉组织的挛缩和畸形。快速牵拉-肌梭兴奋-肌张力增高;缓慢持续牵拉-激发抑制反射-肌张力降低-痉挛缓解。

3．改善肌力的训练: (1)重点是加强软弱无力肌群的力量训练;(2)痉挛期患者应避开会加重痉挛肌群的肌力训练;(3)肌力训练的时间不宜过长,过度疲劳或抗阻用力过大,会诱发肌痉挛。

4．改善关节活动范围的训练

5．平衡训练：包括1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡;(1)坐位平衡练习;(2)站立平衡练习:可以先在直立床上或直立架上体会站立的感觉,然后练习由有依托到无依托的站立,双腿站立、并腿站立、;(3)坐位起立平衡;(4)步行平衡练习。

6．步态训练： (1)训练前准备:步行前患者必须能保持坐位和立位的平衡,在帮助下能能完成步行的分解动作如:重心的前后、左右移动,健侧和患侧下肢的的单腿站立等;(2)平行杠内训练;(3)室内行走:平地、坡地、阶梯;(4)在活动平板上练习行走;(5)室外行走。

7．日常生活活动(activities of daily,ADL)训练: ADL是指为满足日常生活活动所需要的一种最基本、最具有共同性的生活能力,包括进食、穿衣、大小便、个人卫生和行走,即通常所说的衣、食、住、行。

8．作业疗法(Occupational therapy,OT):OT是指应用与日常生活、工作有关的各种作业活动和工艺过程、指导残疾者或已经部分恢复功能的患者,有目的的和有选择地进行某项活动,以进一步改善和恢复身体、心理和社会方面的功能。其重点又在于增强手的灵活性、眼和手的协调性、对动作的控制能力和工作耐力,以进一步提高和改善其日常生活能力。

9．水疗:主要利用水的浮力、水温的刺激和水的阻力作用。 10．支具和辅助具的使用: 11．理疗：生物反馈治疗、功能性电刺激（FES）。

五、各个时期的康复治疗

（一）急性期或软瘫期:约在发病2周左右 1．注意维持床上正确体位 2．按摩和被动活动 3．神经促进技术的应用 主要应用兴奋性的促进手法提高肌张力如:联合反应(健侧上肢抗阻伸肘)、牵拉肌肉、挤压关节和伸肌肌腹等.

4．床上主动运动 5．体位转换和平衡训练 翻身、半桥、从卧-坐. 6．肢体控制能力的训练 7．日常活动能力的练习 4．床上主动运动 5．体位转换和平衡训练 翻身、半桥、从卧-坐. 6．肢体控制能力的训练 7．日常活动能力的练习

8．呼吸练习 以深长呼吸为宜. 9．理疗 10．其它:针灸、高压氧等. 8．呼吸练习 以深长呼吸为宜. 9．理疗 10．其它:针灸、高压氧等.

（二）中期或痉挛期 约在病后2周-2月,患侧肌张力逐渐增高,部分患者出现明显的肌痉挛,表现为典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式,若不及时处理,将严重影响患者的功能活动,加重残疾的形成.

该期的治疗目标是:(1)进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌,易化拮抗肌活动;(2)促进更多分离动作的出现;(3)加强对近端大肌群活动的控制能力并完成较复杂的生活活动能力。

1．采用抑制性体位，打破肌痉挛模式 2．采用神经促进技术中的抑制性手法降低肌张力 3．肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张） 1．采用抑制性体位，打破肌痉挛模式 2．采用神经促进技术中的抑制性手法降低肌张力 3．肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张）

4．理疗 5．解痉药物 肌肉松弛剂、肉毒素等 6．平衡练习 以坐位和立位2级3级平衡训练为重点,加强躯体协调控制能力,并注意矫正坐、立位的异常姿势,抑制患侧躯干级的痉挛。

7．步态训练 先作步行分解动作练习,不要急于过早行走. 8．作业治疗 此期应以健手带动患手完成一些简单的伸展性运动,如磨沙板 7．步态训练 先作步行分解动作练习,不要急于过早行走. 8．作业治疗 此期应以健手带动患手完成一些简单的伸展性运动,如磨沙板. 9．日常生活能力训练 10．借助支具或夹板缓慢牵张肌肉

（三）恢复期 该期的目标是(1)加强对运动能力的控制;(2)改善步态;(3)改善ADL能力;(4)通过反复活动,提高运动的速度,使动作按正常频率进行。

1．进一步加强患侧肢体的主动性、力量性、协调控制性运动，促进分离运动的进一步完善 2．强化患侧ADL训练 3．注意防治各种偏瘫并发症

4．实用步行训练 主要侧重步行的稳定性、节律性及实用性训练,同时进一步纠正步行中不正确的动作和姿势,彻底改变下肢的伸肌痉挛模式。 5．加强动态平衡能力训练 要求在各项活动中保持身体的平衡, 6．作业治疗中加强手的功能协调性训练

（四）辅助上下肢和失用上下肢的治疗 1．加强健侧肢体的代偿功能训练 2．保持患侧肢体的关节活动范围不受限制 3．学会正确使用各种支具、辅助用具 4．环境的改造与适应

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