第四章 老年人营养与排泄的护理 护理教研室

学习目标 了解老年人消化系统的变化特点老化特征 掌握老年人消化系统常见疾病的护理及健康教育

第一节 老年人消化系统疾病概述 一、老年人消化系统生理变化及病理改变 二、老年消化系统常见疾病的特点

消化系统组成： 口腔至肛门的连续性管道。依次为口腔、咽、食管、胃、小肠、大肠等。其功能为接纳食物、运 送食物、机械性消化食物、吸收营养并排出残渣。 消化管 包括分布于消化管壁的小消化腺和构成器官的大消化腺（唾液腺、胰腺和肝）。其分泌物排入消化管对食物进行化学性消化。 消化腺

消化管的一般结构 上皮：复层扁平上皮：二端，口腔、食管及肛门，保护。 单层柱状上皮：中间，消化、吸收、保护。 粘 膜 粘 膜 固有层：疏松CT，胃肠富含胃腺和肠腺或淋巴组织。 粘膜肌层：薄层平滑肌，多为内环外纵，其收缩可促进固有层内的腺体分泌物排出和血液运行，利于物质吸收。 较致密CT，有食管腺、十二指肠腺；粘膜下神经丛，可调节粘膜肌的收缩和腺体的分泌。 粘膜下层 肌 层 两端为骨骼肌，余为平滑肌，多为内环外纵，其间有肌间神经丛，可调节肌层的运动。 外 膜 浆膜或纤维膜。 皱襞：粘膜和粘膜下层共同向管腔内的突起。

生理变化及病理改变 消化道的改变 肝胆 胰腺

消化道的改变 1、口腔 口腔黏膜 唾液腺 牙齿及牙周组织 味蕾 2、食管 3、胃 4、肠

食管 （esophagus） 第一处狭窄：位于食管的起始处， 距离中切牙约15cm； 第二处狭窄位于左主支气管后方与之交叉处， 有三处生理性狭窄： 第一处狭窄：位于食管的起始处， 距离中切牙约15cm； 第二处狭窄位于左主支气管后方与之交叉处， 距离中切牙约25cm； 第三处狭窄在穿膈的食管裂孔处， 距离中切牙约40cm。 食管的三个狭窄是异物易滞留之处和肿瘤的好发部位。

· 老年人食管粘膜萎缩，咽下困难 食管蠕动反应减慢 食管下端括约肌上移，易发生返流性食管炎

胃（stomach） 位置：左上腹部的左膈下 分区：贲门、胃底部、胃体部、幽门区 幽门部的环状平滑肌形成幽门括约肌，其收缩时即关闭胃与小肠间的通道。

1、胃入口——贲门 出口——幽门 2、上下两弯 凹的称胃小弯《接肝、膈》 凸的称胃大弯〈游离〉 3、分布：上端为底、中为体、下端接幽门。

老年人的胃部改变 胃下垂 胃酸分泌减少 （服用酵母片促进胃液的分泌，增进食欲；服用适量的稀盐酸，调节胃液的pH，恢复胃的正常消化功能） 胃蠕动减慢

        肠 肠是胃的延续部分，它的功能是完成食物消化，吸收和转移，并把不能消化的废物排出

小肠（small intestine） 是胃肠道中最长的部分， 约占消化道总长的三分之二。 分为三个解剖段： 上段为十二指（duodenum） 中段为空肠（jejunum） 下段为回肠（ileum）

小 肠 分泌肠液：约3升/天 助消化和中和胃酸 蠕动和收缩：推进肠内容物和排空

小肠的运动 1．紧张性收缩 2．分节运动： 以环行肌为主的 节律性舒缩活动

吸收: (1)吸收的部位 口腔、食道：不吸收 胃： 只吸收酒精、少量水分 小肠：吸收的主要部位， 大肠：主要吸收水分和盐类 消化产物通过上皮细胞进入血液与 淋巴的过程. (1)吸收的部位 口腔、食道：不吸收 胃： 只吸收酒精、少量水分 小肠：吸收的主要部位， 大肠：主要吸收水分和盐类

十二指肠（duodenum） 始于幽门，止于十二指肠空肠曲，长约25cm。 十二指肠分为四段： 球部、降部、横部和升部 乏特（Vater）壶腹部：是胆总管和胰管分别或共同开口处，也是胆汁和胰液排入十二指肠的通路.

大肠（large bowel） 包括盲肠（cecum）、结肠（colon）和直肠（rectum） 盲肠位于右下腹，连接小肠与大肠。 回盲瓣控制小肠内容物进入大肠和 防止大肠内容物反流入小肠。

大肠的运动 1、混合运动-袋状往返运动 2、推进运动---集团蠕动

老年人肠道改变 肠粘膜萎缩变薄，恶变发生率高 吸收功能减退，消化不良 直肠对扩张的敏感性降低 盆底肌及肛提肌无力，腹内压增加，直肠脱垂

- 肝 胆

肝 概述： 人体内最大的腺体，不含腺泡，有丰富的血窦。 功能：1、分泌胆汁，参与脂类消化。 2、合成多种蛋白质和脂类物质。 　　　2、合成多种蛋白质和脂类物质。 　　　3、参与物质代谢。将胃肠吸收的物 质在肝细胞内合成、分解、转化 、贮存。 　　　4、消除有害物质。

肝 脏（liver） ·

胆道系统 包括肝内、外胆管两大系统 肝内胆管：始于肝内毛细血管，经小叶间胆管、肝段、肝叶胆管，汇集成肝内左右肝管。 肝外胆管：包括肝外左右肝管、总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

胆道系统 分泌胆汁 储存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁

胆 囊 浓缩、储存和排出胆汁 吸收： 胆汁中90％的水和部分电解质 分泌粘液20ml/d ： 保护和润滑胆囊粘膜

胆汁的生理功能 乳化脂肪，促使吸收 助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内细菌的繁殖 刺激肠蠕动 中和胃酸。

老年性肝胆改变 肝脏萎缩，重量减轻 轻度脂肪变，吞噬功能下降 结缔组织增生，肝脏纤维化硬化 胆汁量减少，浓度增加，易胆汁淤积

胰 腺（Pancreas） 位于腹膜后、第1～2腰椎前，长15～20cm。 分为头、体、颈、尾四部分。 近端胰管常与胆总管汇合、共同开口于十二指肠乳头， 此解剖特点成为胰腺与胆道疾病相互关联的主要因素。

胰 腺 具有内分泌和外分泌功能 内分泌：分泌胰岛素等 参与糖和脂肪等的代谢。 外分泌：分泌胰液（750～1500ml/d）、 胰 腺 具有内分泌和外分泌功能 内分泌：分泌胰岛素等 参与糖和脂肪等的代谢。 外分泌：分泌胰液（750～1500ml/d）、 消化酶：胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶 帮助蛋白质和脂肪的消化。

老年胰腺改变 胰岛素活性下降，易患糖尿病 分泌减少，胰脂肪酶减少，脂肪泻

中国居民平衡膳食宝塔 底层：谷类 300g-500g/d； 第二层:蔬菜和水果400-500g/d和100 -200g/d； 　平衡膳食宝塔共分五层。 底层：谷类 300g-500g/d； 第二层:蔬菜和水果400-500g/d和100 -200g/d； 第三层:鱼、禽、肉、蛋等动物性食物 125 -200g/d（鱼虾类50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g）； 第四层:奶类和豆类食物 每天应吃奶类及奶制品100g和豆类及豆制品50g。 第五层塔尖是油脂类，每天不超过25g。

合理的日常膳食应做到： 食物多样，饥饱适当，油脂适量， 粗细搭配，食盐限量，甜食少吃， 饮食节制，三餐合理， 活动与饮食平衡。

二、饮食、营养与健康的关系 合理饮食与健康 1、促进生长发育 2、构成机体组织 3、提供能量 4、调节机体功能

不合理饮食与营养 1、营养不足● 2、营养过剩● 3、饮食不当

二、老年消化系统常见疾病 的特点和护理 口腔黏膜干燥症、消化性溃疡 胆石症、胰腺炎 胃癌、直肠癌

口腔黏膜干燥症 病因：唾液腺功能低下，导管阻塞或成分改变 表现：口干、说话不畅、干性食物吞咽困难，溃烂溃疡红斑或皱褶

口腔黏膜干燥症的护理 保持口腔清洁 牙齿牙龈的保健 保持唾液正常分泌 饮食护理

食管裂孔疝

学习目标 了解老年人泌尿系统的变化特点 熟悉老年人泌尿生殖系统的常见疾病

泌尿系统结构和功能的改变

泌尿系统的组成： 肾、输尿管 膀胱、尿道 主要生理功能： 生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定 分泌激素

肾单位 肾小体 肾小管 肾小球：入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉 近端肾小管（近球小管） 远端肾小管（远球小管） 髓袢细段（分降支细段和升支细段，呈U形） 肾小囊（Bowman囊）：内层、囊腔、外层 髓袢 髓袢降支（粗段） 髓袢升支（粗段） 致密斑 远曲小管 近曲小管

【肾脏的生理功能】 生成尿液，排泄代谢废物 调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境稳定 1、肾小球滤过功能： （1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出 （2）肾小球滤过膜的结构

【肾脏的生理功能】 （3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过； 电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿

【肾脏的生理功能】 （4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压＝（肾小球毛细血管血压 ）－ 有效滤过压＝（肾小球毛细血管血压 ）－ （血浆胶压＋肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡 ＋囊内液胶压

【肾脏的生理功能】 2、肾小管重吸收和分泌功能： （1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担） 滤过的葡萄糖、氨基酸100％被重吸收 90％的碳酸氢根（HCO3–）、约70％的水和NaCl被重吸收 有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出 （2）分泌和排泄功能： 泌H＋：H+—Na+交换，酸化尿液 泌氨：NH3+H＋ NH4＋（胺）—Na+交换 泌钾：K+—Na+交换,保钠排钾 （3）浓缩和稀释功能：

【肾脏的生理功能】 3、内分泌功能： 肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量 前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2α收缩血管 EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多 1-α羟化酶：使VitD3转化为有活性的 激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放

泌尿系统结构和功能的改变 肾脏的改变--结构的改变 萎缩，重量减轻 1.肾动脉粥样硬化 2.肾小球纤维化

泌尿系统结构和功能的改变 肾脏的改变—功能的减退 GFR下降 肾小管功能减退 水电解质及酸碱平衡调节能力降低 浓缩功能下降

泌尿系统结构和功能的改变 输尿管的改变 张力减弱，进入膀胱流速减慢，易产生反流引起逆行感染

泌尿系统结构和功能的改变 膀胱的改变 膀胱收缩无力，容量减少 老年女性易出现压力性尿失禁 排尿不畅排尿困难

泌尿系统结构和功能的改变 尿道的改变 尿道纤维化，括约肌萎缩—尿液流速减慢，排出不畅 前列腺增生

内分泌、代谢系统常见疾病老年人护理 糖尿病

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 案例导入 刘某某，女，68岁，退休干部，近来常 感疲乏无力、烦躁、嗜睡，劳累后上述 症状加重，且伴有明显口渴。查体：血 压134/90mmHg，身高158cm，体重75kg， 肥胖体型，空腹血糖为9.2mmol/L。既往 有高脂血症病史。门诊诊断为糖尿病。 从哪些方面对患者进行护理评估

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 教师点拨 1糖尿病的病因 2对该患者采取的相关护理诊断 3对患者的评估制定相应的护理措施

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 定　义 老年糖尿病是指年龄在60岁以上的 老年人，由于体内胰岛素分泌不足 或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调， 从而导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、 水和电解质的代谢紊乱性疾病。

糖尿病分型 1型糖尿病,2型糖尿病和妊娠期糖尿病 。 在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。 其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命；

2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)。

胰岛素抵抗 (Insulin Resistance，IR)

胰岛素增敏剂 药物治疗应针对其病因改善胰岛素抵抗，以及对β细胞功能的保护，选用胰岛素增敏剂，预防糖尿病慢性并发症的发生和发展。

胰岛素增敏剂 通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖，单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，产生明显的协同作用。 常用药物有：罗格列酮，瑞格列奈。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 Ⅱ型糖尿病特点 老年糖尿病的发病相对缓慢， 其临床表现不典型,“三多一少” 的症状多不明显 并发症多 多种老年病并存

并发症 感染 心脏病变 脑血管病变 肾功能衰竭 双目失明 下肢坏疽等

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理评估 病因 （1）胰岛B细胞分泌的胰岛素减少； 碳水化合物摄入量减少致糖耐量减退； 体力活动不足，胰岛素敏感度降低，糖代谢障碍； 年龄增加脂肪组织随之增加，贮存糖的肌肉组织则减少，导致葡萄糖被肌肉摄取、储存和代谢减少。 （2）其他

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理评估 护理评估要点 （1）询问病史、起病的时间、主要 症状及特点 。 （2）评估生命体征、意识和精神状态、 生活方式 （3）注意观察实验室及其它检查结果

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理诊断 营养失调 有感染的危险 　潜在并发症 知识缺乏

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 饮食护理 饮食控制对老年糖尿病患者 尤为重要，要告诉老年人饮食治疗 是糖尿患者最基本的治疗

轻体力劳30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上 糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 饮食护理 膳食热能计算 休息状态下每天每公斤理想体重 给予热量25～30kcal, 轻体力劳30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上

碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%，蛋白质不超过总热量的15%。脂肪占25%～30% 糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 饮食护理 热能的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%，蛋白质不超过总热量的15%。脂肪占25%～30%

根据中国人的饮食习惯，一般每日三餐，三餐的分配比例为1/5、2/5、2/5或各按1/3分配。 糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 饮食护理 主食餐次分配 根据中国人的饮食习惯，一般每日三餐，三餐的分配比例为1/5、2/5、2/5或各按1/3分配。

糖尿病食疗歌 糖尿病有五疗法，尤如战车五匹马。 饮食治疗是根本，战车马中驾辕马。 饮食控制总热量，主副零食量相加。 　　饮食治疗是根本，战车马中驾辕马。 　　饮食控制总热量，主副零食量相加。 　　主食一天五六两，五谷杂粮最为佳。 　　日用脂肪选素油，多用蒸拌少煎炸。 　　肉食一天限三两，肉蛋奶豆和鱼虾。 　　绿色蔬菜不限量，饱腹减肥防硬化。

糖尿病食疗歌 少量多餐七分饱，饥饿不妨食黄瓜。 甘肥咸食均不宜，膳食纤维益处大。 低糖水果也限量，加餐食后需检查。 　 少量多餐七分饱，饥饿不妨食黄瓜。 　　甘肥咸食均不宜，膳食纤维益处大。 　　低糖水果也限量，加餐食后需检查。 　　口渴尽量喝足水，利尿降脂当饮茶。 　　禁烟戒酒是上策，控制病情防恶化。 　　合理配餐变花样，可用食品交换法。 　　平衡膳食利健康，坚持食疗效果佳。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 运动疗法 ①向老年人解释运动疗法的目的 和意义 ②制定运动计划

运动疗法不可少 运动疗法、饮食疗法和药物疗法被称为治疗糖尿病的“三驾马车”，缺一不可。专家把运动和饮食称为控制糖尿病的“两大基石”，只有“基石”稳固，药物才能发挥出应有的效应。

运动的益处 使糖尿病患者对胰岛素的敏感性增高，促进全身组织比静息时更多地利用血糖，从总体上降低血糖。 加速脂肪代谢，有利于减轻体重，预防糖尿病的心脑血管并发症（如动脉硬化、冠心病等）。 增强全身机体各器官尤其是心脑肝肾肺的免疫防病功能，抵御糖尿病对各器官的侵犯； 使机体产生免疫球蛋白和多种抗体，提高机体应激适应能力，改善全身代谢。

何时运动最适宜 运动应选择在餐后1～2小时进行，因此时血糖为高峰期，运动有助于血糖迅速转化。 　运动应选择在餐后1～2小时进行，因此时血糖为高峰期，运动有助于血糖迅速转化。 运动方式有多种，可根据各人的病情、体力、爱好、场地和气候条件而决定。有条件者应选择中（轻）度的全身性运动，如登高和球类等，以调动整个机体和全身各器官组织经受锻炼，提高适应和应激能力。 大运动量的肌肉活动能加快对肌糖元的利用，减少对胰岛素的消耗量。

运动疗法注意事项 ▲开始时应做些准备活动，切忌操之过急。 ▲不要空腹运动，以免出现低血糖休克，早锻炼前应喝一杯牛奶或吃几块饼干。 ▲随身带些糖果糕点，运动中若出现饥饿感、心悸乏力和头晕出汗等低血糖前兆，立即补充能量。 ▲避免在四肢部位注射胰岛素，因四肢运动会加速胰岛素进入血液，加速细胞对血糖的吸收利用，导致低血糖反应 ▲运动应定时、定量，因糖尿病病人胰岛素缺乏，不能如常人那样随生活中各种情况引起的血糖变化而相应地调节胰岛素的分泌，故生活、饮食、用药和运动等，都应定时定量，使自己时刻处于平衡状态之中。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 用药护理 　 了解各类降糖药物的作用、用法、 不良反应及注意事项，指导老年 患者正确用药。

药物治疗 口服降糖药和胰岛素两大类 口服降血糖药目前有四大类，即磺脲类（格列苯脲（优降糖）） 、双胍类（二甲双胍丁二胍 ）、α—葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹倍欣 ）以及胰岛素增敏剂（罗格列酮 ）。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 足部护理 ①每天检查足部有无水疱和皮肤 擦伤。②注意足部的清洁③保护 足部④穿宽松、舒适的平底鞋 ⑤足部伤口的处理

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 糖尿病知识指导 向老人及家属讲解有关疾病的 基本知识。指导老人外出时随身 携带识别卡，以便发生紧急情况 时及时处理，预防意外发生。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 血糖的监测 空腹血糖正常值为3.9—6.1mmol/L。 空腹血糖≧7.8mmol/L，餐后2小 血糖≧11.1mmol/L，为诊断老年 糖尿病的主要依据。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 胰岛素的保存和注射法 胰岛素最好保存在4℃冰箱 内或阴凉处，在饭前15～30min 进行皮下注射

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 病情监测 治疗期间严密监测血糖和尿糖的变化， 观察老人有无低血糖的征兆，警惕 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的 征象，预防并发症发生。

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 护理措施 调整生活方式 指导老人坚持长期饮食治疗、 运动治疗和药物治疗，使血糖 保持在适当的水平

糖尿病 代谢与内分泌系统疾病老年人的护理 作业 1.如何对糖尿病老人进行饮食指导？ 2.如何对糖尿病老人进行足部护理？

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