第十章 麻醉与老年、小儿生理

老年的划分： 我国 60岁 国外 65岁 WHO 45－59 中年 60－74 较老年 75－89 老年 90 长寿老年 习惯 70 高龄

第一节 老年生理特点 一、心血管系统 （一）血管 主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，收缩压、脉压增加; 冠状动脉的硬化过程开始较早，冠状动脉梗塞的发病率随年龄增长而增加; 静脉血管壁则弹性减弱，使血液淤积。

（二）心脏 左室心肌渐行肥厚，左室顺应性下降，左房容积继而增加; 心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加，窦房结起搏细胞减少; 老化使心功能降低，心排出量可较青年人减少30%-60%； 老年人心功能受限难以承受应激。

（三）心律 心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性早搏为多见。 室早 阵发性室上性心动过速

二、呼吸系统 （一）通气调节的改变 （二）胸廓 老年人在睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和度降低; 对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低; 易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛发作甚或心力衰竭。 （二）胸廓 僵硬，故老年人呼吸作功增加，任何增加吸气肌负担或降低吸气肌能量均可以引起呼衰

（三）气道及肺实质

气道松弛，肺弹性回缩力降低。老年人呼吸功能降低，老年人余气量增加，肺活量减少; 总之：胸壁僵硬呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主要原因; 应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。

三、神经系统 一定程度的脑萎缩; 老年人脑血流量减少，脑血管阻力增加; 脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，脑细胞胞浆蛋白合成能力下降; 与合成神经递质有关的酶降低，抑制递质合成的酶也减少; 短期记忆减退，视、听、味、嗅等反应减弱，计算能力和快速理解能力逐渐下降。

脊髓神经元减少，神经胶质增生。自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱； 如压力感受性反射及寒冷刺激时的缩血管反应 老年人不易维持血流动力学的稳定，其适应能力和反应速度均下降； 迅速改变体位，血容不足等均易导致严重低血压的发生。

四、内分泌系统和代谢 下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少； 下丘脑对葡萄糖和肾上腺糖皮质激素变得较不敏感，而对甲状腺激素却较为敏感；

神经垂体的重量增加，主要是纤维化和嗜碱细胞浸润所致； 对渗透性刺激刺激的反应较青年人高，小血管ADH的敏感性也比青年人高； 腺垂体随年龄增长而体积渐减； 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感肾上腺反应两者的功能有所降低； 基础代谢率降低，糖耐量降低， 体温调节能力亦明显降低。

五、肾脏和水、电解质、酸碱平衡 肾单位数量减少，肾血流量、肾小球滤过率进行性下降； 肾脏保钠能力差，易致失盐——低钠血症；但肾小球滤过率降低，对急性钠负荷过重也不能适应，可造成高钠血症； 肾素活性降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝，肾小球滤过率降低，存在发生高钾血症的潜在危险；

肾浓缩功能降低，保留水的能力下降；遇有对水摄入的限制或因口渴感缺乏而摄入不足可出现高钠血症；另方面，应激反应所致ADH过度分泌或某些药物影响水的排出，也使老年人有发生水中毒的危险。 体液总量减少，特别是细胞内液明显减少。血容量也有相应降低。 肾皮质减少——泌氨和泌氢能力下降——老年人常有潜在性酸中毒。

六、消化系统和肝脏 胃肠道也同样有退行性改变。胃肠道血流量降低，胃排空延长，肠蠕动减弱，食欲减退； 肝血流量降低，合成蛋白质的能力降低，肝微粒体酶活性明显降低，致生物转化功能下降。

七、其他 机体的老化过程对药代动力学和药效动力学产生影响： 1.对中枢神经抑制药物的敏感性增加，用量需减少； 2.体液总量的减少、脂肪组织的增加将改变药物在体内的表观分布容积。 t1／2β＝0.693×Vd÷CL t1／2β：药物清除半衰期 Vd：药物表观分布容积 CL：血浆清除率

3.肝血流量的减少和肝微粒体酶活性的降低使药物的肝脏首过效应降低； 4.血浆蛋白特别是白蛋白浓度的降低导致游离的有效药理活性的药物浓度增高； 5.对吸入麻醉药较年轻人的耐受差，肺泡最低有效浓度随年龄增长而呈线形下降。

第二节 小儿生理特点 小儿： 自出生至14岁。 新生儿期：从出生至28天 婴儿期： 出生后1-12个月 幼儿期： 生后1-3岁 学龄前儿童：4-6岁 学龄期： 6-14岁

一、心血管系统 卵圆孔呈功能性关闭，如低氧血症、酸中毒等使肺血管阻力增加，均可使血液通过卵圆孔的右侧向左侧分流重新开放，低氧血症亦可使动脉导管保持开放或在已关闭后重新开放；

新生儿左室顺应性较低，可膨胀性差，心肌收缩力较弱。在婴幼儿特别是新生儿，心率是保持心排出量的最重要因素； 新生儿及婴儿静息时心排出量为3-4ml/（Kg·s），按体重计算为成人的2-3倍，其心排出量与耗氧量和体重成正相关。

婴儿特别是新生儿对低氧血症的耐受能力较成人强； 小儿血容量为70－80ml/Kg。在婴儿期会出现生理性贫血； 婴儿的肺动脉压从出生时的高压力降至成人水平； 新生儿对强吸入性麻醉药的耐受很差。

二、呼吸系统 1、肺泡数量在8岁时达到成人水平。 2、新生儿潮气量约6-7ml/Kg，与成人相似（6-8ml/Kg）。但新生儿氧耗量为6-8 ml/（Kg·min）约为成人的两倍。 婴儿靠增加呼吸频率来提高每分通气量及肺泡通气量

3、小儿肺顺应性低 新生儿胸廓小，呈桶状，胸骨、肋骨柔软，肋骨呈水平走向，呼吸时胸廓的运动幅度小，主要靠膈肌和腹肌张力产生胸膜腔负压；

新生儿、婴幼儿闭合容量很高，且在功能残气量以上，使通气/血流比值降低，致肺内功能性分流增加； 新生儿血红蛋白与氧的亲合力高，婴儿还可能存在心脏右向左分流； 此外，高氧、低氧、酸中毒和低温等均可减少肺泡表面活性物质的产生。早产儿肺表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征。 4、新生儿的呼吸调节机制尚不健全

5、呼吸道解剖特异性： 婴儿头、舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，鼻孔大小约与环状软骨处腔径相等； 主要经鼻呼吸，咽部软组织在吸气时易内陷，麻醉时易于出现上呼吸道梗阻；

喉头位置较高，声门位于颈3～4平面（成人为颈5～6平面），其长轴向前、向下，声带由后上方向前下方倾斜； 会厌软骨呈U型，较硬、较长，在声门上方向后呈45º角； 新生儿、婴幼儿喉头最狭窄的部位为环状软骨处； 在3岁以下双侧主支气管与气管的成角基本相等。

三、中枢神经系统 新生儿大脑皮层相对发育不全； 神经传导速度慢。

四、肾功能 新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质 时应精细调节。 肾单位形态和功能均发育不完全；肾小球滤过率低；肾小管对葡萄糖的重吸收差；新生儿对Na+、碳酸氢根的重吸收也差，不能保留K+； 新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质 时应精细调节。

五、代谢 第一个10公斤：4ml.kg-1.h-1 第二个10公斤：2ml.kg-1.h-1 其余：1ml.kg-1.h-1 新生儿血浆蛋白低、Cl-高、HCO3-低，易发生代谢性酸中毒； 体内糖原等储备少，凝血酶原的含量亦低。

六、体温调节 体表面积大，缺乏皮下脂肪，易于散热；缺乏有效的寒战反应，只能通过非寒战性产热反应来产热； 寒冷时易发生凝固，易发生硬肿症； 体温调节机制尚不健全； 体表面积大，缺乏皮下脂肪，易于散热；缺乏有效的寒战反应，只能通过非寒战性产热反应来产热； 寒冷时易发生凝固，易发生硬肿症； 故对新生儿采取保温措施至为重要。

七、神经肌肉接头 新生儿在出生时其神经肌肉系统的发育尚不完善； 突触传递的速度相对较慢。