人感染H7N9禽流感共识解读 安徽医科大学第一附院呼吸科 孙 耕 耘

一、病原学检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、气管吸出物等)。 (一)甲型流感病毒抗原筛查 简便、易行、快速（15分钟）。适用流感筛查。缺点 1. 敏感性低, 既往研究表明,甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20-70%, 。 2. 本方法不能确定流感病毒的亚型,但不会影响抗病毒药物的早期使用。

(二) H7N9核酸检测 采用real time RT-PCR法, 诊断敏感性高、特异性强。由于病毒复制过程中,血凝素抗原及神经氨酸酶抗原mRNA含量不同,在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。因此,在我国目前尚无其它H7亚型流感病毒感染人的情况下,建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断,以便早期发现病例。

(三)病毒分离。 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒,为诊断的金标准,应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。 (四)特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

二、胸部影像学检查 人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速,多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。 影像学变化的基础是病毒性肺炎和ARDS ARDS是急性呼吸衰竭、非心源性肺水肿，可能是MODS在肺部的表现

(一)病变早期 发病2天内肺部可出现病变影像,早期多为小片状影,呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主,可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。 (二)重症肺炎 胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重。 1.片状影像范围超过3个肺野。 2,病变进展迅速,1~2日内肺内病变增加50%以上。 对于重症肺炎患者,根据临床要求每1~2天行胸片检查。

(三) 急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出现下列表现, 提示ARDS (三) 急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出现下列表现, 提示ARDS 1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。 2.Ⅹ 线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。 3.CT显示,位于肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。 CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。

三、人感染H7N9禽流感的早期识别 早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预,是降低重症病例发生率及病死率的关键。 (一)对于发热病例,应当进行血常规检查,必要时行胸片和(或)CT检查。 (二)对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例,应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。

四、重症病例的诊断 (一)诱发重症病例的危险因素 1.年龄>60岁 2.合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤,免疫抑制状态、孕妇等 3.发病后持续高热(T>39C)3天及3天以上 4.淋巴细胞计数持续降低 5.CRP、LDH及CK持续增高 6.胸部影像学提示肺炎

(二) 人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准 符合下列任何一条标准,即诊断 1.Ⅹ 线胸片显示为多叶病变或48小时内病 灶进展>50% ; 2.呼吸困难,呼吸频率>24次/分; 3.严重低氧血症,吸氧流量在3-5升/分条件下,患者Sp02<92%（注意氧分压与氧饱和度关系） 4.出现休克、ARDS或MODS

五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 (一)氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 1.吸空气时,患者Sp02<92%; 2.平卧位时,患者呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。

(二) 呼吸功能支持。 1.机械通气: (1)无创正压通气: 氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用,推荐使用口鼻面罩。 (2)有创正压通气。 (二) 呼吸功能支持。 1.机械通气: (1)无创正压通气: 氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用,推荐使用口鼻面罩。 (2)有创正压通气。 规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气: ①氧合指数(0I)仍小于150; ②呼吸困难或窘迫改善不明显; ③影像学检查显示,病变进展迅速。

肺保护性通气策略 （1）小潮气量:6-8mls/kg理想体重; （2）合理选择PEEP的水平(通常用10-20 cmH2O。 （3）可允许性高碳酸血症

挽救性治疗措施 不能达到满意的氧合水平(Sp02小于92%)时： ①肺复张:注意气压伤及对循环的影响。 ②俯卧位通气:注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响; ③高频振荡通气:对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气; ④体外膜氧合(ECMO)

(四) 抗病毒治疗 争取早期应用,尽量在发病48小时内使用。重症患者,根据气道分泌物病毒核酸检测结果,可适当延长疗程,并可根据病情酌情加量,但应注意药物的不良反应。

(五) 糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。 (六) 中医药治疗。

(七) 其他治疗 1. 人工器官支持: 持续肾脏替代治疗(CRRT)∶ 如果患者出现急性肾损伤,推荐使用CRRT,不推荐使用间歇血液透析。 2. 抗菌药物的使用: 不应常规使用抗菌药物;但应当密切监测病情变化,一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素,应选择抗菌药物。 3.早期肠内营养,保持肠道微生态平衡。

(八)重症患者转运与集中救治。 六、预后 人感染H7N9禽流感患者预后差,大约有57%（由于未广泛检测，数据可能偏高）的患者发展为ARDS。影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病等。

谢 谢 ！ 谢 谢 ！