Evidence-Based Medicine 第十八章 循证医学 Evidence-Based Medicine

目 录 第一节 从科学研究到循证医学 第二节 循证医学的概念及范畴 第三节 证据及其在决策中的作用 第四节 循证医疗卫生决策三要素 第五节 循证决策的困难与对策

第一节 从科学研究到循证医学 一个极少被人关注的重要问题 医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 第一节 从科学研究到循证医学 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 第一节 从科学研究到循证医学 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌

在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？ 第一节 从科学研究到循证医学 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？

第一节 从科学研究到循证医学 A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.” 一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要 成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”

图18－1 影响治疗后疾病转归的因素 治疗开始 疾病结局 疾病自然转归的结果 治疗的非特异安慰作用 回归 中位作用 治疗的 特异作用 时间 第一节 从科学研究到循证医学 治疗开始 疾病结局 疾病自然转归的结果 治疗的非特异安慰作用 回归 中位作用 治疗的 特异作用 时间 年龄、性别等影响转归的因素的作用 图18－1 影响治疗后疾病转归的因素

随机对照试验 评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 第一节 从科学研究到循证医学 随机对照试验 评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量 病因研究最多 干预效果研究导致了循证医学概念的产生

第一节 从科学研究到循证医学 布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照临床试验的设计者 提到爵士, 我必须强调, 在科学家中它是一项比科学院院士还要高的荣誉, 就象牛顿是物理学界的爵士, 丘吉而是政治家中的爵士.

现代流行病学--应用性研究的方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 第一节 从科学研究到循证医学 现代流行病学--应用性研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归 病因研究最多 干预效果研究导致了循证医学概念的产生

随机对照临床试验的发展和应用 Randomized Controlled Clinical Trials 第一节 从科学研究到循证医学 随机对照临床试验的发展和应用 Randomized Controlled Clinical Trials 1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验

第一节 从科学研究到循证医学 阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。 最谦卑,迟最坚韧不拔, 最 的流行病学家 仅做了一项研究就获得了爵士封号

在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 1989年一项震惊整个医学界的研究 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 第一节 从科学研究到循证医学 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)

无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 第一节 从科学研究到循证医学 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页

表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 第一节 从科学研究到循证医学 延误有效干预措施使用的典型实例A 表18－1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代 6 2540 <1﹪ 无推荐/试用 80年代中 12 6125 <1‰ 无推荐/试用 80年代末 15 21059 <1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 <1/100000 仍有无推荐

这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 第一节 从科学研究到循证医学 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上

“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 第一节 从科学研究到循证医学 “Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。 Bernard

第二节 循证医学的概念及范畴 1992年 循证医学的诞生 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5)

大卫·萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任 第二节 循证医学的概念及范畴 大卫·萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任

对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 第二节 循证医学的概念及范畴 对循证医学的置疑 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？

循证临床实践 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 第二节 循证医学的概念及范畴 循证临床实践 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 英国医学杂志 1996

第二节 循证医学的概念及范畴 循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问 循证临床实践 针对个体的实践 循证医疗卫生决策 针对群体的决策

贯彻和实施循证医学的具体方式 医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订 第二节 循证医学的概念及范畴 贯彻和实施循证医学的具体方式 医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订 新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼

1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想 第二节 循证医学的概念及范畴 1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命 2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就

第三节 证据及其在决策中的作用

图18－2 生物医学研究的分类和应用 医学实践：循证医学是一场 科学研究和医学实践间 应用性研究 存在的距离 转化性研究 基础研究 第三节 证据及其在决策中的作用 科学研究和医学实践间 存在的距离 将知识转化为医学实践的运动 医学实践：循证医学是一场 应用性研究 转化性研究 基础研究 从基础研究到医学实践的递减现象 图18－2 生物医学研究的分类和应用

基础研究与医学实践 乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常 第三节 证据及其在决策中的作用 基础研究与医学实践 乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常

医学应用性研究的特征 探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题 以人为基本研究单位 以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量 第三节 证据及其在决策中的作用 医学应用性研究的特征 探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题 以人为基本研究单位 以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量 结果可以直接用于医学实践和卫生决策 流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验

证据以区分益害比不同的医学干预 研究充分证明害大于益处 (有害) 研究充分证明益大于害 (有益) 研究充分证明益害相当 (无用) 第三节 证据及其在决策中的作用 证据以区分益害比不同的医学干预 研究充分证明害大于益处 (有害) 研究充分证明益害相当 (无用) 益害比不明 (不明) 没有任何严谨的科学研究证据 现有证据质量不高或数量不足 研究充分证明益大于害 (有益) 物有所值的成本效益划算的干预措施 成本效益不划算的干预措施

循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 第三节 证据及其在决策中的作用 循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源

图18－3 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响 第三节 证据及其在决策中的作用 降低费用提高效率 提高质量做的更好 把事情做好 做应该做的事情 做好应该做的事情 1970 1980 1990 2000－ 1992循证医学出现 图18－3 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响

第四节 循证医疗卫生决策三要素 证据不等于决策！

Clinical Experience Clinical Experience 第四节 循证医疗卫生决策三要素 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 现有 最好的证据 资源分配 的价值取向 现有 可用的资源 图18－4 医学决策三要素

第四节 循证医疗卫生决策三要素 循证决策（证据、资源与价值取向） 什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？

一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 第四节 循证医疗卫生决策三要素 一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 答案取决于病人自己对以下问题回答： 不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？

中国高血压和高血脂药物控制的决策 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 第四节 循证医疗卫生决策三要素 中国高血压和高血脂药物控制的决策 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！

表18－2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计 第四节 循证医疗卫生决策三要素 表18－2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计 总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4 实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算

表18－3 2005年中国城市和农村居民 愿意接受抗高血压药物治疗的比例 第四节 循证医疗卫生决策三要素 表18－3 2005年中国城市和农村居民 愿意接受抗高血压药物治疗的比例 提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效果(%) 1808 95 60 17

第五节 循证决策的困难与对策

图18－5 证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素 医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为 病人的选择和行为 对证据 的了解 的接受 证据的 适用性 用证据 的能力 进行循 证实践 病人接 受治疗 病人依 从医嘱 由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低 实践指南 [综合证据、资源和价值取向的一般性建议] 证据概要 [系统综述和重大原始研究的总结和应用指点] 系统综述 [多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合] 原始研究 [如随机对照临床试验] 直接效应 病情改善 生活质量提高 寿命延长 病人满意 间接效应 资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应 美国指南文库 证据的形式及其数据库 循证医学杂志 原始研究 考科蓝图书馆 MEDLINE 图18－5 证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素

目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？ 《重振学院医学运动启动》 英国医学杂志 2003;328:597 第五节 循证决策的困难与对策 目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？ 《重振学院医学运动启动》 英国医学杂志 2003;328:597

《WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH》 第五节 循证决策的困难与对策 《WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH》 科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施 如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果 任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上 WHO，2004年11月 http://www.who.int/rpc/meetings/pub1/en/

实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 第五节 循证决策的困难与对策 实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策 * Now commonly known as critical appraisal skills.

表18－4 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例 第五节 循证决策的困难与对策 表18－4 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例 检索方案 检出百分数(﹪) 95%CI 有检索经验的临床医生 18 15～21 最佳检索方案 52 48～56 手检医学杂志 94 93～95

尼古丁替代疗法戒烟的效果 MEDLINE检索相关研究 Jarvis, 英国医学杂志,1982;285:537-540 第五节 循证决策的困难与对策 尼古丁替代疗法戒烟的效果 MEDLINE检索相关研究 Jarvis, 英国医学杂志,1982;285:537-540 临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT 尼古丁组58人，安慰机组58人 1年的随访，客观测量结果 1人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）

表18－5 28个尼古丁GUM随机对照试验的结果 (唐金陵等. 英国医学杂志 1994;308:21-6) 第五节 循证决策的困难与对策 表18－5 28个尼古丁GUM随机对照试验的结果 (唐金陵等. 英国医学杂志 1994;308:21-6) 第一作者 率差 (%) Archeeon 20 B.T.S. 1 Cambell 2 Clavel 9 Fagerstrome(1) 19 Fagerstrome(2) 16 Fee 4 Gillbert 2 Hall 21 Harackiewicz -1 Hjalmarson 11 Hughes(1) 22 Hughes(2) 3 Jamrozik 2 第一作者 率差 (%) Jarvik 11 Jarvis 26 Jensen 0 Killen(1) 20 Killen(2) 4 Malcolm 15 Ocken 5 Page -3 Pirie 13 Russell 5 Sutton(1) 6 Sutton(2) 8 Segnan 2 Tonensen 16

META-分析或系统综述 META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法 回答三个问题：定性结论 第五节 循证决策的困难与对策 META-分析或系统综述 META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法 回答三个问题：定性结论 定量结论 在什么病人或条件下疗效更大

第五节 循证决策的困难与对策 系统综述 随机试验 对照研究 病例系列 个人经验 基础研究 最高 最低 图18-6 治疗效果证据质量的分级

世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 第五节 循证决策的困难与对策 世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。 The study was done in 1930s and by the American Child Health Association; 1000 11-year old children; The children who survived ; tonsillectomy was seen by the next doctor who was randomly drawn from 20 paediatricians. Stat med 2000;19:1783-92. 考科蓝:考证科学证据的蓝图

著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作 医学实践的人类基因组计划 第五节 循证决策的困难与对策 著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作 医学实践的人类基因组计划

伊恩·查默斯爵士 (Iain Chalmers) 世界考科蓝协作网组织创始人 最谦卑,迟最坚韧不拔, 最 的流行病学家 第五节 循证决策的困难与对策 伊恩·查默斯爵士 (Iain Chalmers) 世界考科蓝协作网组织创始人 最谦卑,迟最坚韧不拔, 最 的流行病学家 仅做了一项研究就获得了爵士封号

证据的产生、总结、加工、整合和利用 进行原始研究, 产生原始证据 用系统综述的方法总结原始研究 对原始研究和系统综述概括和评述 第五节 循证决策的困难与对策 证据的产生、总结、加工、整合和利用 进行原始研究, 产生原始证据 用系统综述的方法总结原始研究 对原始研究和系统综述概括和评述 将研究证据按临床问题归纳和储存 根据证据、资源和价值取向, 制定指南

图18－7 各种证据形式和指南的比较 原始证据 (大量、快速) 系统综述 (局限、易检索) 证据概要 (局限、无需评估) 临床证据 实践指南 第五节 循证决策的困难与对策 原始证据 (大量、快速) 系统综述 (局限、易检索) 证据概要 (局限、无需评估) 广泛适用 局限单一 临床证据 按临床问题归纳总结的证据 广泛适用 综合全面 实践指南 综合证据、资源和价值观的建议 建议不是证据 只可用来参考 图18－7 各种证据形式和指南的比较

常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence 第五节 循证决策的困难与对策 常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House

图18－8 医学决策证据系统: MAP OF MEDICINE 第五节 循证决策的困难与对策 个体病人的病史及检查结果 原始研究 系统综述 概要评述 临床证据 实践指南: 诊断、治疗和随访标准 图18－8 医学决策证据系统: MAP OF MEDICINE

政府部门和宏观决策者的作用 耗资180亿英镑的英国卫生信息工程 英国国家卫生与临床卓越研究院 在制定宏观政策时起模范带头作用 第五节 循证决策的困难与对策 政府部门和宏观决策者的作用 耗资180亿英镑的英国卫生信息工程 英国国家卫生与临床卓越研究院 在制定宏观政策时起模范带头作用 依据证据制定服务标准和监督监察 建立和完善循证医学的文化和体系

什么是循证医学？ 医学研究与循证医学 临床流行病学与循证医学 临床试验与循证医学 系统综述与循证医学 考科蓝协作与循证医学 第五节 循证决策的困难与对策 什么是循证医学？ 医学研究与循证医学 临床流行病学与循证医学 临床试验与循证医学 系统综述与循证医学 考科蓝协作与循证医学 知识管理和循证医学 证据评估与循证医学

对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” 第五节 循证决策的困难与对策 对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”

第五节 循证决策的困难与对策

使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。