急性胰腺炎 病人的护理

胰腺疾病简述 胰腺疾病包括先天性畸形、损伤、感染、囊肿、良性和恶性肿瘤等，其中急性胰腺炎、胰腺癌较为常见。

急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。 急性胰腺炎可分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。 病灶在胰腺，可波及多个脏器，呈现为全身性疾病。

【病因】 比较复杂。 1. 梗阻因素——胆源性（50%左右） 2. 酒精中毒（过量饮酒）和饮食不当（暴饮暴食 —节日病） 3. 代谢因素（高脂血症、高钙血症） 4. 其他：农药或药物中毒、创伤、胰腺缺血、感染等 5. 特发性胰腺炎

【病理】 局部病理改变 胆汁、胰液返流或胰管内压增高→胰腺导管破裂、上皮受损→胰酶激活→自身消化→胰腺充血、水肿及急性炎症反应→水肿性胰腺炎； 病变进一步发展出现胰腺细胞的大量坏死→激活糜蛋白酶（蛋白水解）、弹力纤维酶（血管受损）、磷脂酶A（使卵磷酯变成溶血性卵磷酯）、脂肪酶（中性脂肪分解）、胶原酶（胶原纤维分解）等，导致出血坏死性胰腺炎。

全身病理改变 →广泛侵犯腹膜后和腹膜腔，引起血性腹水； →大小网膜、肠系膜、腹膜后脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑； →浆膜下多处出血或血肿形成； →胃肠道水肿、出血等 全身病理改变 大量胰酶被吸收入血→血淀粉酶、脂肪酶升高→多器官功能受损。

急性重症胰腺炎病程可归纳为三期： 1. 急性反应期 自发病至2周左右。血容量锐减，可导致休克、呼吸衰竭和ARF等。 2. 全身感染期 发病 2 周至 2 个月左右。以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要表现。 3. 残余感染期 发病 2~3 个月以后。主要表现为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘或肠瘘。部分病人可形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎等。

【临床表现】 1. 腹痛 是主要的临床症状，腹痛剧烈，位置与病变部位有关，性质为持续性疼痛阵发性加剧，伴有放射痛。 1. 腹痛 是主要的临床症状，腹痛剧烈，位置与病变部位有关，性质为持续性疼痛阵发性加剧，伴有放射痛。 2. 恶心呕吐 常与腹痛伴发 3. 腹膜炎体征 严重休克时体征不明显。 4. 腹胀 反射性肠麻痹→麻痹性肠梗阻；

5. 皮下出血 左腰部青紫斑（Grey-Turner征）、脐周青紫斑（Cullen征） 6. 水、电解质紊乱 7. 休克 8. 其他 如呼吸困难、肾功能衰竭、胰性脑病、消化道出血、发热、黄疸、胆系症状等 重型（合并重要器官功能不全）参考指标：WBC≥16×109/L，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜1.87mmol/L。

【辅助检查】 1. 实验室检查 （1）血淀粉酶：3~4h↑—24h可测—24~ 48h达高峰—7d内降至正常。血淀粉酶＞ 500U确诊 （2）尿淀粉酶：12~24h↑－持续1~2W （3）血清脂肪酶：3d开始↑－持续5~10d 应注意：淀粉酶与病情不平行 2. 其他检查 B超、CT、MRI、X线等

局部并发症 胰腺坏死 胰腺脓肿 急性胰腺假性囊肿

【治疗原则】 1. 非手术治疗 （1）严密观察与监测 （2）减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压；抗胆碱药物、抑制胃酸分泌药物的应用；生长抑素应用；静脉营养支持。 （3）抗休克 （4）应用抗生素 （5）抑制胰酶的作用 （6）解痉止痛（禁止单用吗啡） （7）腹腔灌洗

2. 手术治疗 手术原则：去除原发病，尽可能清除坏死组织，充分引流。 手术指征：诊断不确定；继发感染；合并胆道疾病者；虽经合理治疗仍继续恶化者；有感染就手术 手术方式：胆囊切除，胆总管探查；清除胰腺坏死组织，腹腔灌洗引流，三造瘘（胃、空肠、胆囊）。

【护理措施】 1. 疼痛护理 绝对卧床休息，指导病人减轻疼痛的方法，药物的应用。 2. 防治休克，维持水、电解质平衡 1. 疼痛护理 绝对卧床休息，指导病人减轻疼痛的方法，药物的应用。 2. 防治休克，维持水、电解质平衡 3. 维持有效呼吸型态 监测血气分析；无休克者取半卧位；吸氧；保持呼吸道通畅；雾化吸入。 4. 维持营养需要量 禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。经肠外营养的同时可通过空肠造瘘行肠内营养。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。

营养支持分3个阶段： 第一阶段：完全胃肠外营养，约2～3周，以减少对胰腺分泌的刺激； 第二阶段：肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约3～4周； 第三阶段：逐步恢复到经口进食。 有深静脉营养导管者按中心静脉常规护理；肠道内营养者给予病人饮食要注意三度（温度、浓度、速度），加强护理，防止并发症的发生。

5. 引流管护理 包括胃管、腹腔双套管、T型管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等的护理。护理上要注意：了解每根导管的作用，妥善固定、保持通畅，保持无菌，准确记录各种引流物的性状、颜色、量；外接的消毒引流瓶、管子应定期更换。 6. 控制感染，降低体温 7. 严密观察病情，及时发现并发症 如出血坏死性胰腺炎、休克和MODS（心、肺、肝、肾等）。 8. 心理护理 解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。

【健康教育】 ①避免暴饮暴食及酗酒。 ②有胆道疾病病毒感染者应积极治疗。 ③告知会引发胰腺炎的药物种类，并强调勿乱服药的重要性。 ④出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。 ⑤门诊定期复查。

急腹症 病人的护理

急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和手术紧急处理的腹部疾病。 其特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。 因此，进行及时的病情观察和评估并采取正确的护理措施是十分重要的。

病理生理 1. 内脏性疼痛 特点是： （1）内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。 1. 内脏性疼痛 特点是： （1）内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。 （2）疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，对牵拉、膨胀、痉挛及缺血、炎症等几类刺激较敏感。 （3）疼痛过程缓慢、持续，常伴焦虑、恐怖等精神反应。 （4）痛觉弥散、定位不准确。

2. 躯体性疼痛 特点是： 对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能够准确反映出病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。 3. 牵涉性（放射性）疼痛 是指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。

临床表现 （一）病史 调查既往史与现病史有助于估计急腹症的可能原因。 （二）临床表现 急腹症的主要表现就是急性腹痛。 要注意腹痛的部位、范围、性质及程度等；同时还应注意临床各科疾病腹痛的特点等，以便进行鉴别诊断。

1. 腹痛的部位及范围 腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。 但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。

腹痛由一点开始，然后迅速波及全腹者多为实质器官破裂或中空器官穿孔，如溃疡病穿孔。 腹痛的同时也引起其他体表部位疼痛即牵涉痛，是某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，多认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。如胆囊炎、胆石病常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。 外伤后腹痛，外力作用处或腹壁擦伤处可能就是损伤脏器所在处。

2. 腹痛的性质 持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛； 当中空器官梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。 阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于中空器官梗阻如机械性肠梗阻、胆石病、输尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。

3. 腹痛的程度 一般情况下，不同疾病其腹痛程度可有差异，如炎症刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病剧烈绞痛，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。 多数疾病的腹痛程度与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。 不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。

4. 腹痛的伴随症状 ①呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。 ②腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。

③排便改变：肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有排便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或粘液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。 ④发热：腹痛后发热，表示有继发感染。 ⑤黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。 ⑥血尿或膀胱刺激征：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。

5. 腹部体征 ①注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。 ②腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。 触及腹部包块时，要注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。

③肝浊音界和移动性浊音：胃肠穿孔或内脏器官出血时可有移动性浊音；膈下感染于季肋区叩痛明显。 ④肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。 ⑤直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞窄等。

（三）实验室及其他检查 1. 腹腔穿刺 根据所抽出液体的性质（如脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。 2. 腹腔灌洗 对腹腔穿刺无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。

3. 其他检查 根据急腹症的可能病变或病情需要评估相应内容： （1）尿量：成人尿量应＞30～40ml/h，若尿量减少，表示体液不足； （2）血常规：血红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，确定有无内出血；血白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染； （3）尿和血清淀粉酶：急性胰腺炎病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因。 （4）特殊检查：X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。

（四）急腹症的鉴别 急性腹痛的鉴别涉及外科、内科、妇科等许多疾病，而外科急腹症又包括炎症、穿孔、出血、梗阻、绞窄等不同病理情况。 只有掌握各科疾病及不同类型疾病的急性腹痛特点，才能做好门诊或急诊的接诊、分诊工作，才能对住院病人做好及时、准确的病情观察和估计。

1. 内科急性腹痛特点 内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致胃肠道痉挛性腹痛。 其特点为： ①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生。 ②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张，喜按，腹式呼吸运动存在。 ③体格检查或实验室检查、ECG、X线等检查可明确疾病诊断。

2. 妇产科急腹症特点 ①以下腹部或盆腔内疼痛为主。 ②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血；急性盆腔炎有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发剧痛。 ③妇科检查可明确疾病诊断。

3. 外科急腹症特点 ①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。 ②腹痛或压痛部位较固定，程度重，拒按，腹式呼吸运动减弱或消失。 ③常可出现腹膜刺激征，甚至休克。 ④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。

此外，外科急腹症尚应注意以下不同病理情况的区别： （1）炎症性病变：①一般起病较缓，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张；④根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。 （2）穿孔性病变：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失；⑤了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。

（3）出血性病变：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹腔穿刺抽出不凝固血液，必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。 （4）梗阻性病变：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其伴随症状（如呕吐、排便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。 （5）绞窄性病变：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有粘液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、检验及其他辅助检查可明确疾病诊断。

治疗原则 通常诊断明确者，需紧急手术； 诊断暂时难以明确者，应禁食，积极对症处理，严密观察病情变化，进行抗休克、纠正体液失衡及抗感染的治疗。 观察期间禁止使用强镇痛剂，以免掩盖病情；不能排除肠坏死、穿孔者禁止灌肠和使用泻剂。 出现异常情况（见后）及时中转手术。

【护理评估】 （一）健康史 病人年龄、职业、性别，腹痛发生的时间、诱因、与腹痛加重或减轻的相关因素；既往病史和现病史，女病人的月经史及生育史的调查，对急腹症的原因和病情判断有重要意义。 如有溃疡病史者突然发生上腹剧痛可考虑溃疡病穿孔；酗酒、饱食后发生上腹痛，有发生急性胰腺炎的可能；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。既往有腹部手术史而出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻；青壮年饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。

（二）身体状况 见前述。 （三）辅助检查结果。 （四）病人及家属对疾病的认识、心理承受程度及期望等。

注意以下疾病是外科急腹症的常见病症： 1. 腹腔内器官急性炎症 如急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎等。 1. 腹腔内器官急性炎症 如急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎等。 2. 消化道急性穿孔 如胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠穿孔等。 3. 中空器官梗阻或扩张 如肠梗阻，胆结石，胆道蛔虫病，尿路结石等。 4. 腹腔器官破裂或扭转 如急性肝破裂，脾破裂，肠扭转、膀胱破裂等。 5. 腹腔内血管病变 如肠系膜动脉栓塞等。

【护理问题】 1. 焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关 1. 焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关 2. 疼痛 与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关 3. 体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关 4. 体液不足 与摄入不足（如限制饮食摄入）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足和消耗、丢失过多（出血、呕吐、发热等）有关 6. PC：低血容量性或感染性休克；腹腔脓肿形成等。

【护理措施】 1. 严密观察病情变化 ①定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。②定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、排尿排便改变、黄疸）以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。③动态观察实验室检查结果变化，如血、尿、粪三大常规，血清电解质、CO2CP测定，肝、肾功能等。同时注意如X 线、B 超、腹穿和直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况。④记录 24h液体出入量。⑤观察有无腹腔脓肿形成 。

2. 体位 一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。 3. 饮食和输液 根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。 迅速建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。 4. 胃肠减压 根据病情的需要或医嘱来决定是否实行胃肠减压。但急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须做胃肠减压，并保持有效引流，及时观察与记录引流情况。

5. 抗感染 很多急腹症的病因都与感染有关，或可引起、加重腹腔感染。应遵医嘱正确使用抗生素，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。 5. 抗感染 很多急腹症的病因都与感染有关，或可引起、加重腹腔感染。应遵医嘱正确使用抗生素，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。 6. 疼痛护理 应采取适当措施，如安慰病人，给予舒适的体位，促使腹肌放松，有助于减轻对疼痛的敏感性。 在病情观察期间应慎用止痛剂，即对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药，凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情；已经决定手术的病人，为减轻其痛苦，可适当使用镇痛药。

7. 四禁止 禁饮食；禁用吗啡、哌替啶类强镇痛药；禁服泻药；禁止灌肠。 8. 心理护理 应安慰、关怀病人。适当地向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，教育他们正确认识疾病及其变化过程，使他们能很好配合医护工作。 9. 其他护理工作 做好物理降温、口腔护理、生活护理等。

10. 必要的手术前准备 及时做好药敏试验、血型测定与配血、备皮、常规实验室检查或器官功能检查等，以备紧急手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外。 病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑中转手术处理。①全身情况不良或发生休克；②腹膜刺激征明显；③有明显内出血表现；④经非手术治疗短期（6～8h）内病情未见改善或趋于恶化者等。 手术后护理参考其他章节有关疾病的护理。

谢谢大家！