支气管黏液栓 任占丽

支气管粘液嵌塞为不同疾病的继发改变或合并症，一般是由感染、外伤或手术等原因引起细支气管内的粘液排泄受限而引起。现在由于高龄卧床患者及外伤后人工气道建立的患者增多，本症在临床上并不少见，但对其认识较少。

发生机制 支气管粘液嵌塞是由于多种疾病致支气管内粘稠的分泌物聚集而成，且排出障碍；往往伴支气管扩张，分泌物可以是粘液、脓液或其他炎性物质。 1、肺部先天、后天慢性疾病造成支气管扩张或病变造成局部支气管排泄功能障碍，使炎性分泌物积聚而形成。 2、肺内占位、支气管结石等原因，造成远端支气管分泌物不能排出而致。 3、手术、外伤等原因造成肺活量减小，功能受限，使大支气管内分泌物不能及时排出，或合并感染易引起支气管内粘液栓，阻塞支气管造成肺不张。

分型 Felson将支气管粘液嵌塞分为梗阻型和非梗阻型。 梗阻型支气管粘液嵌塞是由于支气管壁外或管内病变使支气管局部产生完全梗阻，其常见原因支气管肺癌；其他原因还有支气管腺瘤、支气管转移癌、支气管石、结核性支气管狭窄、肺段隔离症、肺内支气管囊肿、异物、支气管断裂和支气管闭塞等。 非梗阻型是由于肺部先天性和后天病变造成局部支气管排泄功能障碍。

按发病部位可分为外围型和中心型。 1、外围型常表现为柱状、树枝状、融合成片状，病变沿支气管分布，支气管均有不同程度的扩张。 2、中心型是发生于大支气管的粘液栓，主要表现为肺不张，支气管显示不清，增强扫描粘液栓无强化，且密度多为低于软组织的密度，但少数可呈高密度，同一患者粘液栓密度可不同，可能与粘液栓的形成时间有关。有文献报告个别病例粘液栓密度较高，ＣＴ值可达１０８ＨＵ，这可能与粘液栓形成时间较长、粘稠、钙盐沉积或出血有关。

支气管黏液嵌塞常继发于肺内可引起支气管扩张的疾病，气道分泌物增多致使排出困难而形成。常见于支气管肺癌、支气管扩张、变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA) 、过敏性肺炎、陈旧性肺结核、急性间质性肺炎( AIP)治疗后、不明原因肺不张、肺炎及少数无症状患者。 支气管黏液嵌塞病人主要症状为间断咳嗽、咳痰及再发呼吸困难。

肺癌患者的粘液栓均发生于肿瘤的远侧, 其近端指向肿瘤；肺曲霉菌病粘液栓发生于肺上叶者较多, 少数可见于下叶，且这些粘液栓均发生于原发病变之中或附近；支气管扩张粘液栓均发生于肺下叶病变部位；肺结核合并粘液栓发生于结核球附近；肺炎和过敏性肺炎的粘液栓均发生于发病部位；过敏性肺炎和支气管扩张患者的粘液栓均发生于原发病变部位。而所有这些常见病粘液嵌塞均发生于段或亚段及以下支气管中。

ＣＴ表现特点 CT 表现与粘液栓的形态、位置、扫描线角度、沿支气管分布的程度有关。 支气管粘液栓的ＣＴ表现为圆形、柱状、树枝状、结 节 状、小片状密度增高影,ＣＴ值 约１８～６５ＨＵ，病变沿支气管分布, 支气管均有不同程度的扩张 ，增强后无强化。共同特点为主轴均指向肺门且与支气管走行一致，支气管伴有不同程度的扩张，密度低于软组织密度。经吸痰或支气管肺泡灌洗治疗后，病灶消散迅速。

一、支气管扩张 当支气管直径大于邻近肺动脉时可诊断为支气管扩张。根据形态可将支气管扩张分为柱状、囊状及曲张型。 影像学改变：支气管壁增厚，管腔内径增宽，管腔内见黏液栓塞及液体填充，引起远端肺组织继发性改变（肺不张及肺炎）。支气管扩张双轨征及其内粘液栓，粘液栓密度常低于增厚的支气管壁，此表现较具有特征性。

支气管扩张粘液栓：当扩张的支气管管腔内充满粘液栓时，CT扫描可显示棒状或结节状高密度阴影。 支气管扩张，管腔内见结节状黏液栓

两肺下叶支气管扩张明显，左肺下叶呈印戒征，部分管腔内见稍低密度黏液栓形成

两肺下叶支气管囊状扩张，其内见黏液栓充填呈结节状

二、支气管哮喘 支气管哮喘：过敏及炎症引起肺内气流的间歇性及可逆性阻塞。病变主要累及小及中等支气管。 临床症状：喘鸣、呼吸急促，部分患者呼吸困难甚至出现呼吸衰竭。

支气管哮喘 图为左肺远端支气管扩张并粘液栓形成，右图为左肺上叶支气管扩张，尖后段管腔内黏液栓致使支气管呈树芽征

三、支气管内肿瘤 支气管内肿瘤可发生于气道任何部位，多发生于1~10级气道。支气管起源肿瘤以肺癌最为常见，患者常有咳嗽、气短及咯血症状。 影像表现：肺癌伴支气管粘液嵌塞较为常见，肺癌表现为支气管腔内常见结节影，结节周围见空气新月征提示支气管内病变，肿瘤的长轴可与气道平行或与气道分支状表现一致。中心型肺癌的支气管粘液栓常见于生长缓慢的肿瘤，均位于肿瘤的远侧，且呈手指套状改变，边缘不光滑。早期肺癌肿块不明确，若出现粘液栓，作为一个间接征象，应警惕恶性病变可能；粘液栓本身无血供，故增强扫描无强化。由于肺动脉和支气管在肺内伴行，肺动脉支行于相应支气管的背侧和下方，故增强扫描部分病灶可见肺动脉和支气管相伴行。

右肺门肿块影，边界模糊，件阻塞性炎症，纵膈窗见 支气管内低密度黏液栓形成

类癌病人：支气管内结节状肿瘤影，肿瘤处支气管管腔扩张，其内见低密度黏液栓

四、囊性纤维化 囊性纤维化是一种由外分泌腺的分泌物异常引起的疾病（包括唾液腺、汗腺、胰腺及气管支气管树），粘稠的黏液分泌物可影响多个脏器，主要累及肺及胰腺。发生于肺内的病变多位于双肺上叶，且以右肺上叶累及最为常见，约占成人支气管扩张病例的25%。 影像学改变： 气道是囊性纤维化的主要病理部位，而支气管壁增厚是最早出现的征象，随着病变进展，支气管弥漫性受累扩张，进而肺内可见小片实变区，代表肺内合并的肺不张、肺炎以及支气管阻塞远端滞留的黏液（黏液栓塞常表现为小叶中心结节、管状、V形、Y形影）。

上图显示支气管扩张，管壁增厚，小叶中心结节形成及树芽征，管腔内结节状及短条状密度增高影代表黏液栓塞，

上图为囊性纤维化病人图像，肺内支气管广泛性扩张，气道壁明显增厚，肺内广泛的黏液栓塞呈管状、分枝状，部分呈树芽征。

五、变应性支气管肺曲霉菌病 变应性支气管肺曲菌病（ABPA）是机体对寄生于支气管腔内的曲霉菌抗原尤其是烟曲菌的过敏反应，是肺曲菌病较为独特的一种临床类型，多见于长期哮喘的患者，起病隐匿，临床表现无特征性。 肺内有一过性或固定性炎症，中心性支气管扩张。根据病变表现和部位可分为：①肺炎实变型；②支气管肺炎型；③间质肺炎型。 影像学表现：主要表现为中心性支气管扩张及支气管黏液栓形成或伴有高密度黏液栓和小叶中心结节。70%的黏液栓塞呈均匀管状和分枝状“指套样”阴影，30%黏液栓较软组织密度高。

左肺上叶舌段局部中央型支气管扩张，管腔内见黏液栓呈分枝状。

横断位示左肺下叶内基底段支气管扩张，管腔内见稍低密度黏液栓，周围肺组织透光度增强；冠状位重建增强扫描示哮喘患者黏液栓未见明显强化。

六、肺结核 肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。患者常有咳嗽、胸痛，低热、盗汗、乏力、消瘦及食欲减退等症状，常在肺内引起三种基本病变：1、渗出性病变2、增值性病变3、变质性病变等。 临床上分为五型：1、原发性肺结核 2、血性播散性肺结核 3、继发性肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其他肺外结核

影像学改变：肺结核常表现为肺内斑点状、结节状及小片状阴影，部分肺内呈磨玻璃样改变，严重者肺内病灶融合，纵膈内淋巴结肿大。

支气管管腔阻塞，远侧支气管轻度扩张 右肺下叶背段支气管稍扩张，其内见黏液栓填充

七、肺不张 肺不张指支气管完全阻塞导致所属肺组织膨胀不全而体积缩小的一种阻塞性疾病。 影像学改变： 1、病变肺叶、肺段体积缩小，密度增高 2、病变肺组织边界清楚，边缘平直或凹陷，如果局部向外弧形突起，则提示肿瘤存在可能 3、相邻肺组织见代偿性肺气肿征象 4、增强扫描见不张肺组织明显均匀强化

左肺上叶不张，宽基底位于胸膜侧，尖段指向肺门的楔形实变影

鉴别诊断 1、支气管扩张：患者常有咳嗽、咳痰、咯血的症状，如病变广泛，可有呼吸困难、发绀及杵状指等，影像上两肺纹理增多紊乱，可见不规则囊、柱状透亮影，病变往往以两下肺多见，常发生于远端支气管，支气管扩张明显者见典型轨道征、印戒征改变； 2、支气管哮喘：患者常有过敏史，病变主要累及小及中等支气管，且支气管改变与肺实质表现呈不均匀性分布； 3、支气管肿瘤：病人有咯血及呼吸困难症状，影响上表现为支气管内软组织密度结节影，且结节周围可见空气新月征，结节的长轴与气道走行一直，且黏液栓常见于生长缓慢的支气管内肿瘤，呈单个叶或段分布。

4、囊性纤维化：病变主要累及双肺上叶且以右上叶最先累及，支气管扩张且壁明显增厚，部分患者伴发胰腺功能障碍。 5、变应性支气管肺曲霉菌病：患者常有哮喘或者过敏病史，在影像上常见中央支气管扩张而周边部支气管正常或变细，且病变主要累及上叶肺段或亚段，支气管内黏液阻塞时黏液栓呈相对高密度（黏液栓较软组织密度高）。

6、肺结核：患者常有典型的结核症状（低热、盗汗、乏力、食欲减退及消瘦改变），结核具有特定的发病部位，以上叶尖后段及下叶背段常见，部分病灶内见层状或斑点状钙化， 抗结核治疗有效。 7、肺不张：患者常有轻度呼吸困难，病变肺叶体积呈楔形改变，叶间裂回缩移位，增强扫描肺不张组织明显强化，肺不张内的支气管粘液栓呈低密度不强化。

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