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肺癌 LUNG CANCER
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概述(GENERAL DISCUSSION)
肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌 近50年来发病率明显增高 大多数为男性, 男：女 3--5 ：1 年龄大多数在40岁以上 50—70岁最多见
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一、病因：(ETIOLOGY) ☆ 长期大量吸烟 物理化学致癌因素 大气污染 其他
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1.长期大量吸烟(Cigarette smoking)
长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。 纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。 长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。
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2.物理化学致癌因素 长期接触： 砷、铬、镍、放射性物质 等可以诱发肺癌。 工业部门和矿区工人肺癌发病率高。
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3.大气污染(Air pollution) 城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。 城市居民较农村发病率高 2倍
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4.其他(Other) 人体内在因素如： 免疫状态 遗传因素 肺部慢性炎症 基因异常表达（P53、B1） 基因突变
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二、临床分型 (CLINICAL TYPE)
中央型 周围型
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中央型 生长在主支气管或叶支气管近肺门者
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周围型 生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边
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三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE
鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer
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肺癌的发病率 发病率（%） 病理类型
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
最多见，约50%+。 多见于老年人（50±）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 常见于中央型。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
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小细胞癌Small cell carcinoma
发病率仅次于鳞癌。 年龄较轻，40左右。 男性多，与吸烟有关。 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后最差。
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小细胞癌Small cell carcinoma
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小细胞癌Small cell carcinoma
小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。
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腺癌Adeno carcinoma 发病率居第三位。 年龄较小，女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。
生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低
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肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma
是腺癌的一种类型。 肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。 常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。 但可直接播散。 分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎
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细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影
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肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma
细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。
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腺癌Adenocarcinoma
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大细胞型Large cell carcinoma
甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。
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四、转移(METASTASIS) 直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径） 血行转移
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直接扩散Direct spread 癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。
癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。 癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。 癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。
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支气管造影
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淋巴转移Lymphatic metastasis
小细胞癌---早期即可淋巴转移。 癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移） 癌肿—侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结
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血行转移 Hematogenous metastasis
是肺癌的晚期表现）病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。
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五、临床表现 CLINICAL SITUATION
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肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。
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1.咳嗽 Cough （最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。
肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。
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2.咯血 Hemoptysis 癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见
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3.胸痛 Chest pain 多为轻度钝痛。 癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。 侵及肋骨—固定压痛。
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4.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。
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5.发热 Fever 癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。
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6.喘鸣 Wheeze 部分病人可出现喘鸣音。 特别在吸气阶段，咳嗽后消失。
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7.消瘦及恶病质 Thinness 感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。
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8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状 压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑
压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）
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8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状 侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）
a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’s syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。
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9.肺外症状 杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）
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杵状指趾和肥大性骨关节病 前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。
后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。
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内分泌紊乱的症状 a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月 脸、水牛肩—cushing’s syndrome
b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷
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内分泌紊乱的症状 c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病
d: 分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。
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神经肌肉综合症 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。
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六、诊断DIAGNOSIS 只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效。
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主要的诊断方法 METHOD 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.纵隔镜检查或胸腔镜检查
1.X线检查：（胸透、胸片、断层） 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.纵隔镜检查或胸腔镜检查
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主要的诊断方法 METHOD 6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查
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X线检查（中心型肺癌） 肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）
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X线检查（中心型肺癌） 肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）
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右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变
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X线检查（中心型肺癌） 右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状
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X线检查（中心型肺癌） 断层片：突入支气管内的肿块影—管壁不规则，管腔狭窄、阻塞
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右肺上叶中心型肺癌 隆突分层片
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周围型肺癌： 肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。
肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。
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周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状
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左肺上叶周围型肺癌 ：上叶尖后段见一较大肿块影，
密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。
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周围型肺癌： 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。 右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块， 内可见一偏心小空洞伴有液平。
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结核性薄壁空洞： 左肺上叶尖后段见一较大透光区，内外壁境界清晰，壁厚约3mm，下壁见一结节影。
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其它X线检查 肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。 压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。 侵蚀肋骨：肋骨破坏。
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胸腔积液征 右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影
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压迫膈神经 右侧膈肌明显升高
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侵蚀肋骨 周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘 模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。
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痰细胞学检查 鳞癌 小细胞癌
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痰细胞学检查 腺癌 小细胞癌
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支气管镜检查BRONCHOSCOPY 特点： 1.可直视到支气管内新生物， 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，
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支气管镜检查BRONCHOSCOPY
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支气管镜检查BRONCHOSCOPY
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CT（电子计算机体层扫描） 1). 可发现X线检查隐藏区, 如心 包后，纵隔处, 脊柱旁等。 2). 对肺门, 纵隔淋巴结有无转
移，诊断价值高。 3). 肿块的实性、囊性可明确诊 断。
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右肺上叶中心型肺癌： 右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织 块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。
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左肺上叶周围型肺癌： 左肺上叶前段见一较大不规则软组织 块影，密度均匀病灶边缘毛糙。
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右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。
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七、鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 结核性胸膜炎 4. 肺部其他肿瘤 5. 纵隔淋巴肉瘤
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肺结核 pulmonary tuberculosis
结核球 周围型肺癌 肺门淋巴结核 中央型肺癌 粟粒性结核 肺泡细胞癌
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结核球 tuberculoma 多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段 X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。
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肺门淋巴结核 常见儿童、青年 多有结核中毒症状 结核实验阳性 抗痨有效
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粟粒性结核 miliary tuberculosis
常见青年 全身毒性症状明显 抗痨有效 X线以上中叶明显
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肺部炎症 Inflammation 肺炎 Pneumonia 肺脓肿 Lung abscess
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肺炎 Pneumonia 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。
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肺脓肿 Lung abscess 有明显感染症状，痰多，脓性. 抗痨无效 X线空洞壁较薄，内壁光滑 常有出血。
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肺脓肿 Lung abscess
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结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis
1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、 2.抽后迅速长出，胸水检出癌 细胞可确诊）。
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肺部其他肿瘤 Other 良性肿瘤 Benign tumor 支气管腺瘤 Bronchial adenoma
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良性肿瘤 Benign tumor 错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 病程长，生长缓慢，临床 大多无症状， X线密度均匀，多无分叶。
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这类肿瘤质地坚韧，肿瘤不连续，X射线照片上还可见钙化区。绝大多数比较小(小于 2 厘米)。
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肺错构瘤主要由良性软骨构成，如上图所示，它与纤维血管基质混在一起，在左边是散布的支气管腺体。错构瘤是发生于一个器官的肿瘤，由所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。
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支气管腺瘤 Bronchial adenoma
发病年龄轻. 女性多见. 临床表现、X线表现与肺癌相似， 鉴别困难. 常开胸探查。
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纵隔淋巴肉瘤 Mediastinal lymphosarcoma
肉瘤生长迅速 常有发热 浅表淋巴结肿大 放疗高敏——照射后迅速缩小
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八、治疗TREATMENT 手术治疗〈首选〉Operation 放疗治疗 radiotherapy 药物治疗 chemotherapy
免疫治疗 Immunotherapy 基因治疗 gene therapy
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手术治疗 Operation
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80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机 会。 2. 但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的 治疗手段。 3. 目前我国手术切除率85—97%，术后30天死亡 率在2%以下，5年生存率为30—40%左右。
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手术目的 （１）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。 （２）尽可能保留健康肺组织。
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手术类型Type （１） 肺叶切除（袖状切除） Lobectomy （２） 全肺切除 pneumonectomy （３） 楔型切除
Limited resection
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肺叶切除（袖状切除）Lobectomy
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隆突成型术
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全肺切除 pneumonectomy
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全肺切除 pneumonectomy
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楔型切除 Limited resection
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大体标本
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手术禁忌症： 1. 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 2. 远处转移（脑、肝、等器官） 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移
1. 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 2. 远处转移（脑、肝、等器官） 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移 4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨） 5 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。
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放疗 Radiotherapy 单纯放疗３年生存率１０％ 特点：小细胞型——放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。
晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。
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放疗禁忌症 1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤
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药物治疗 Chemotherapy 化疗 chemotherapy 中医中药 Traditional medicine
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化疗 Chemotherapy 小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合〈手术、放疗〉：防止肿瘤复发，提高治愈率。
♥ 小细胞肺癌 CE方案 ♥非小细胞肺癌 MVP方案
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中医中药 Traditional medicine
改善症状， 提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命
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免疫治疗 Immunotherapy 非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。
特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗
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基因治疗 Gene therapy 分子生物学在肺癌外科的应用前景 :肿瘤细胞与正常细胞最主要的区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状。正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应。细胞分裂受到严密的调控，由于某些原因解除了细胞的增殖受控性，导致细胞自由增殖，即为癌变。
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细胞癌变后，癌细胞产生的后裔仍然是癌细胞，这证明癌变是细胞发生遗传性改变的过程。细胞增殖如何丧失调控，变成自由增殖的癌细胞，这涉及到众多基因调控发生改变的过程，同样，肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程，肺癌细胞的基因型及表现型均有众多改变,表现为癌基因、抑癌基因、肿瘤相关基因的点突变、扩增、异位和缺失，以及某些抗原分子的异常表达。
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目前，以知与肺癌的发生和发展有关的基因已达20多种，其中显性癌基因的变异以ras、myc和c-erB-2基因为主，几乎三分之一的肺癌病例出现ras基因突变，其中以k-ras基因突变为最明显，其突变点主要集中于密码子12、13和16。k-ras基因突变多见于肺腺癌和大细胞癌，隐性抑癌基因p53是人类癌症中最常发生突变的一种。它在小细胞肺癌、鳞癌、大细胞癌和腺癌的突变率分别为70%、65%、60%和33%。
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由于分子生物学及相关学科的发展，应用基因治疗疾病的设想成为现实。基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达，从而达到治病的目的。
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