COPD定义、发病机理、分级及诊断

前 言 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 前 言 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 在世界，COPD居当前死亡原因的第四位。 根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。 在我国，COPD约占15岁以上人口的3%，患病率之高是十分惊人的。

美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO） 2001年4月共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）。 中华医学会呼吸病学分会 1997年制定《COPD诊治规范》（草案）。 2002年正式发表了《COPD诊治指南》。

定 义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。 定 义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。 1997年草案定义 COPD是指以气流阻塞为特征的慢性支气管炎或（和）阻塞性肺气肿，患者常伴有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。

肺功能检查的重要性 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值，且FEV1/用力肺活量（FVC）＜70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 为确定COPD的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。 少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。

COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。

COPD与支气管哮喘等的关系 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。 某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。

发 病 机 制 COPD的发病机制尚未完全明了。 炎症机制:目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8＋）和中性粒细胞增加。 激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL－8）、肿瘤坏死因子а（TNF－а）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。 氧化与抗氧化失衡机制。

危 险 因 素 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症； 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏； 感染； COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。

诊 断 COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVG＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。 COPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

鉴 别 诊 断 与支气管哮喘的鉴别: 1.COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大； 2.COPD多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史； 3.COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和（或）PEF昼夜变异率来进行鉴别。 在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。

COPD严重度分级 COPD严重度分级是基于气流受限的程度。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。由于FEV1下降与气流受限有很好的相关性，故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。 临床严重度分为四级

COPD临床严重度分级 级别 分级标准 0级（高危） 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 级别 分级标准 0级（高危） 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅰ级（轻度） FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅱ级（中度） FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜80%预计值 （ⅡA级：50%≤FEV1＜80%预计值 ⅡB级：30%≤FEV1＜50%预计值＝ 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 Ⅲ级（重度） FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象

由于COPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。 严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0级，即高危患者。对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。 Ⅱ级（中度）有较宽的FEV1范围，大部分患者属此级，是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为ⅡA和ⅡB级是出于治疗的目的，因FEV1＜50%预计值者（ⅡB级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。

COPD病程分期 COPD病程可分为急性加重期与稳定期。 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。