吸入性擴張劑之認識與臨床應用 國軍桃園總醫院 臨床藥劑科 李威 藥師 2011/04/24 Li-Hsin Huang

演講大綱 引言 氣喘的定義 氣喘的臨床診斷 氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 氣喘控制的四要素 小於五歲兒童診療指引 結論 2011/04/24 Li-Hsin Huang

引言 氣喘創議組織 （GINA Global INiative for Asthma ) 成立於1993年 由世界衛生組織（WHO) 和美國國家衛生院 (NIH)邀請世界各國氣喘專家所組成 目前全球含台灣已有100多個國家積極推動氣喘防治計畫 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的定義 引言 氣喘的臨床診斷 氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 氣喘控制的四要素 小於五歲兒童診療指引 結論 Li-Hsin Huang 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的定義 氣道的慢性發炎 許多細胞及細胞激素均在此扮演重要的角色 依慢性發炎之嚴重程度而有反覆喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽等症狀 反覆發作的氣道阻滯病變 自行緩解 經適當治療而恢復 2011/04/24 Li-Hsin Huang

造成慢性發炎之細胞與細胞激素 2011/04/24 Li-Hsin Huang Source: Peter J. Barnes, MD

致病機轉：慢性發炎 Source: Peter J. Barnes, MD 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的臨床診斷 引言 氣喘的定義 氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 氣喘控制的四要素 小於五歲兒童診療指引 結論 Li-Hsin Huang 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的臨床特徵 症狀(咳嗽,胸悶,喘鳴,呼吸急促,有痰)可自行緩解 可由支氣管擴張劑和抗發炎藥物的治療來緩解 會隨季節而改變症狀 有氣喘病和異位性體質的家族史 2011/04/24 Li-Hsin Huang

以下情況也需考慮為氣喘 曾有喘鳴或反覆出現喘鳴 曾有明顯早上咳醒或夜間咳嗽 曾在運動後出現咳嗽或喘鳴 當吸入污染空氣或菸煙會有咳嗽、胸悶或喘鳴 服用阿司匹靈或乙型交感神經阻斷劑即感咳嗽、胸悶或喘鳴 當有感冒即感胸悶，且常需10天以上才會好 當接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 服用或吸入支氣管擴張劑，症狀會迅速改善 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的肺功能診斷標準 支氣管擴張試驗 尖峰呼氣流速（PEF）之早晚變異度 運動試驗 吸入兩劑短效支氣管擴張劑後15-20分鐘其FEV1增加12％ 或 PEF增加15％以上 尖峰呼氣流速（PEF）之早晚變異度 成人大於20％ 兒童大於30％ 可診斷為氣喘 PEF夜 ─ PEF日 (隔四星期取一個星期中之早晚差異） 早晚變異度＝ ½（ PEF夜 ＋ PEF日） （很久才測者取一天早晚的變異度） 運動試驗 跑步運動6分鐘後，心跳達一般極限心率之90％之運動5-15分鐘後 FEV1下降15％， 或 PEF下降20％ 2011/04/24 Li-Hsin Huang

有關尖峰呼氣流速值的判定 預估值公式 (單位： L/min) PEF理想值 成人（台北榮總胸腔部） 6-12歲兒童（馬偕醫院小兒過敏免疫科） 男： 3.89X身高（公分 ─ 2.95X年齡(足歲)+43.59 女：4.10X身高（公分 ─ 1.61X年齡(足歲)-173.55 6-12歲兒童（馬偕醫院小兒過敏免疫科） 男童：9.35X年齡＋2.03X身高＋0.81X體重─130.5 女童：7.37X年齡＋1.88X身高＋1.28X體重─98.87 PEF理想值 最佳值：控制且穩定達2-3週後,得道的最高值，若仍無預測值之80％，成人則給予口服類固醇2-3週（30mg）在吸入b-agonist15-20分後測得的為最佳值。 2011/04/24 Li-Hsin Huang

過敏狀況的評估 皮膚針刺試驗 血清特異免疫球蛋白IgE 可作診斷參考 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 演講大綱 引言 氣喘的定義 氣喘的臨床診斷 氣喘控制的四要素 小於五歲兒童診療指引 結論 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘的治療目標 減輕對生活的影響 (impairment) 減輕風險(risk) 沒有緊急求診的記錄，不需要（或很少）使用乙二型交感神經興奮劑 每日全無（或僅有輕微）慢性症狀 日常活動（包括運動）不受限制 尖峰呼氣流速值接近正常，早晚差異小於20％ 避免發生致命狀況 減輕風險(risk) 很少急性發作，若有也很輕微 避免肺功能喪失 沒有藥物引起的副作用或僅有輕微副作用 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘治療藥物 控制藥物（預防藥物、抗發炎藥物） 吸入型類固醇（inhaled glucocorticosteroids) 效果最好 關於長期副作用 口服白三烯受體拮抗劑 (Leukotriene modifiers) 安全性高 長效吸入型乙二型交感神經興奮劑 （long-acting inhaled β2-agonists） 不可單獨使用 5歲以下還需更多研究證實其效果 緩釋型茶鹼 （theophylline） 當作add-on治療 肥大細胞穩定劑 (cromones: sodium cromoglycate and nedocromil sodium ) 療效有限 長效口服型乙二型交感神經興奮劑 （long-acting oralβ2-agonists） 降低夜間症狀 口服類固醇 應用於急性發作，無論引起原因為何 Anti-IgE （11-50 y/o） 2011/04/24 Li-Hsin Huang

Estimated Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids Drug Low Daily Dose (g) Adult Child Medium Daily Dose (g) Adult Child High Daily Dose (g) Beclomethasone-CFC 200-500 100-250 500-1000 250-500 > 1000 > 500 Beclomethasone-HFA 100-250 50-200 250-500 200-400 > 500 > 400 Budesonide-DPI 200-600 100-200 600-1000 200- 600 > 1000 > 600 Budesonide-Neb 250-500 500-1000 >1000 Flunisolde 500-1000 500 -750 1000-2000 750-1250 > 2000 > 1250 Fluticasone 100- 250 100-200 250- 500 200- 400 Mometasone furoate 200- 400 400- 800 > 800 Triamcinolone acetonide 400- 1000 400-800 1000-2000 800-1200 > 2000 > 1200 2011/04/24 Li-Hsin Huang

常見的吸入型類固醇 定量噴霧器（MDI） 乾粉吸入器 Budesonide (Duasma®) Fluticasone(Flixotide®) Fluticasone+Salmeterol (Seretide®) 乾粉吸入器 渦輪乾粉吸入器 Budesonide (Pulmicort®) Budesonide+Formoterol (Symbicort ®) 準納乾粉吸入器 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘治療藥物 緩解藥物 （支氣管擴張劑） 速效乙二型交感神經興奮劑 抗乙醯膽鹼 （anticholinergics) 口服類固醇 茶鹼 吸入型 口服 抗乙醯膽鹼 （anticholinergics) 吸入 口服類固醇 茶鹼 吸入型有效，口服用在不會吸的小小孩 以西膽檢：不建議長期使用 2011/04/24 Li-Hsin Huang

常見的吸入型支氣管擴張劑 定量噴霧器（MDI） 乾粉吸入器 Fenoterol (Berotec®) Ipratropium bromide (Atrovent®) Salbutamol+ipratropium (Combivent® ) 乾粉吸入器 Terbulatine sulphate (Bricanyl®) 2011/04/24 Li-Hsin Huang

有關吸入型支氣管擴張劑之注意事項 長期持續“只”使用吸入型乙型交感神經興奮劑時會減少病患保護支氣管受刺激收縮的能力,停止使用後會引起反彈性氣管敏感度增加,故不建議每天規則性單獨使用,而建議在必要時使用 2011/04/24 Li-Hsin Huang

選擇適當吸入器具之原則 四歲以下 四至六歲 六歲以上 急性發作（含成人） 壓力式定量噴霧器（pMDI)接輔助艙連接面罩 氣霧式噴霧接面罩 乾粉吸入式製劑 壓力式定量噴霧器（pMDI)接輔助艙 急性發作（含成人） 氣霧式噴霧 pMDI接輔助艙 2011/04/24 Li-Hsin Huang

建立長期的藥物治療計畫 階梯式的藥物治療方案 依照病人的氣喘嚴重度和病人對藥物治療後氣喘病情控制程度而制訂的分階治療計畫 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘控制的四要素 引言 氣喘的定義 氣喘的臨床診斷 氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 小於五歲兒童診療指引 結論 Li-Hsin Huang 2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘之處理與預防：四大要素 1. 建立病人/父母（照顧者）/醫 師之間的合作關係 2. 找出及減少危險因子的暴露 3. 評估、治療及監測氣喘 4. 氣喘急性惡化的處置 2011/04/24 Li-Hsin Huang

要素3：評估、治療及監測氣喘 治療的選擇必須考慮以下因素 另外需考量不同文化的差異與不同的醫療體系 氣喘控制的程度 目前的治療 藥物的特性與取得的便利性 經濟因素 另外需考量不同文化的差異與不同的醫療體系 2011/04/24 Li-Hsin Huang

2011/04/24 Li-Hsin Huang

氣喘控制程度 特徵 控制良好 部分控制 控制不佳 日間症狀 無 (每星期二次或以下) 每星期大於二次 (每一項皆符合) 部分控制 (任一星期中發生下列任一項) 控制不佳 日間症狀 無 (每星期二次或以下) 每星期大於二次 任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任三項 活動受限程度 有 夜間症狀/睡眠中斷 急救藥物使用 肺功能 (PEF or FEV1) 正常 小於預測值或個人最佳值的80% 急性發作 每年一次或以上 任一星期中發生一次 2011/04/24 Li-Hsin Huang

1 2 3 4 5 LEVEL OF CONTROL TREATMENT OF ACTION TREATMENT STEPS REDUCE controlled partly controlled uncontrolled exacerbation LEVEL OF CONTROL maintain and find lowest controlling step 維持並降至最低可繼續控制良好之治療步驟 consider stepping up to gain control考慮升階治療已達到完全控制 step up until controlled 升階治療直到氣喘完全控制 treat as exacerbation 以治療氣喘惡化之方法治療 TREATMENT OF ACTION 氣喘控制程度 治療方針 控制良好 INCREASE 部分控制 控制不佳 急性發作 TREATMENT STEPS 降階 升階 STEP 1 2 3 4 5

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氣喘病的監測 ─每天記錄尖峰呼氣流速值 每天早晚各吹三次，記錄最高值 特別是平時症狀不明顯的病人 能夠幫助疾病嚴重度的診斷及監測 藉由分區系統來做疾病的自主管理 2011/04/24 Li-Hsin Huang

各種尖峰呼氣流速計 2011/04/24 Li-Hsin Huang

過敏氣喘日誌手冊 2011/04/24 Li-Hsin Huang

黃燈區(尖峰呼氣流速值為理想值的60%~80%) 綠燈區(尖峰呼氣流速值為理想值的80%~100%) 紅燈區(尖峰呼氣流速值為理想值的60%↓) 表示危險，應立即就醫 黃燈區(尖峰呼氣流速值為理想值的60%~80%) 表示應小心，最好一日內就醫 綠燈區(尖峰呼氣流速值為理想值的80%~100%) 表示安全 2011/04/24 Li-Hsin Huang

要素四：氣喘急性發作的處置 特徵 通常都是因為長期處理氣喘的失敗，或是 因為暴露於誘發因子而引起的 嚴重程度 突然變得更喘、更咳、胸悶等症狀 特徵：肺功能(PEF或FEV1)下降 肺功能可以準確的評估氣喘的惡化，比觀察氣 喘的症狀更有用 通常都是因為長期處理氣喘的失敗，或是 因為暴露於誘發因子而引起的 嚴重程度 可以從很輕微到威脅生命，惡化通常在幾小時 內或幾天內，但偶而也可超快在幾分鐘內發生 2011/04/24 Li-Hsin Huang

要素四：氣喘急性發作的處置 治療原則因以下因素的考量有所不同 急性發作首要的治療 病人及治療者的經驗 藥物的便利性 急診設備及方便性 反覆吸入式短效的乙二交感神經興奮劑 及早開始口服類固醇 2011/04/24 Li-Hsin Huang

要素四：氣喘急性發作的處置 氣喘急性惡化的完全舒解通常是緩慢的 治療要持續到肺功能(PEF或FEV1)回到病人最佳的狀況 數天後肺功能才能回到正常 幾個星期後才能使氣道的過敏性減少 治療要持續到肺功能(PEF或FEV1)回到病人最佳的狀況 評估急性惡化的嚴重性 居家處理 到院後的處理 2011/04/24 Li-Hsin Huang

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需至醫院治療之條件 高危險病人 嚴重急性發作(PEF＜60％…….) 對支氣管擴張劑反應不良或藥效不能持久(< 3小時）) 類固醇使用後4-6小時沒有改善 繼續惡化 2011/04/24 Li-Hsin Huang

小於五歲兒童診療指引 引言 氣喘的定義 氣喘的臨床診斷 氣喘的控制─氣喘之階梯式治療原則 氣喘控制的四要素 結論 Li-Hsin Huang 2011/04/24 Li-Hsin Huang

兒童病患反覆喘鳴發作 暫時性喘鳴（transient wheezing） 非異位體質喘鳴（nonatopic wheezing） 兒童於出生後2至3年內曾發生反覆喘鳴，但3歲以後就不再有此臨床表現 非異位體質喘鳴（nonatopic wheezing） 主要由病毒感染誘發，到兒童期會減輕 以上2者只能於事後回顧分辨，治療時並不適用 持續性氣喘（persistent asthma） 發生喘鳴聲與下列情況有關 臨床表現其他相關的過敏症狀 血液中嗜酸性白血球增多，及／或免疫球蛋白E（IgE）升高 嬰兒和幼童時對食物過敏原產生特異性IgE的致敏反應，之後對一般吸入的過敏原產生特異性IgE的過敏反應 3歲前對吸入性過敏原有致敏反應，尤其是長期暴露於室內有特定過敏原而產生過敏反應 父母親有氣喘病史 嚴重間歇性喘鳴（severe intermittent wheezing）平時無症狀，但發作時便會有嚴重的喘鳴 沒有感冒時，症狀極輕微 合併有過敏體質，包括濕疹、過敏原敏感反應，以及周邊血液嗜酸性白血球增多等 2011/04/24 Li-Hsin Huang

定義兒童氣喘表現型的 基本要素 年齡 嬰兒（0至2歲） 學齡前（3至5歲） 學齡（6至12歲） 青少年 症狀持續是嚴重程度的一大指標 最近一年內的持續性是一項重要鑑別因子 病毒是此年齡層最常見的誘發因子 學齡（6至12歲） 過敏原誘發的病例較多且較為常見 季節性可能會比較明顯 病毒誘發型氣喘在此年齡層還是很常見 青少年 抽菸 2011/04/24 Li-Hsin Huang

大於2歲兒童的氣喘表現型 2011/04/24 Li-Hsin Huang

嚴重程度 與對治療的有無反應性有關 嚴重程度的常用測量方法 嚴重程度須參考年齡 症狀的頻率 肺功能 嬰兒:持續性疾病嚴重 大一點的兒童: 嚴重發作需要氧氣和住院的呼吸窘迫 2011/04/24 Li-Hsin Huang

診斷 嬰兒氣喘並沒有專一性的診斷工具或可供替代的檢測標記 任何嬰兒只要有喘鳴和咳嗽反覆發作，都要懷疑是否為氣喘 診斷經常只能經由長期追蹤、廣泛的鑑別診斷考量，以及觀察兒童對支氣管擴張劑及／或抗發炎治療的反應為之 過敏診斷是根據臨床症狀評估、病史，以及過敏原皮膚和抽血檢測 2011/04/24 Li-Hsin Huang

預測病童在孩童晚期產生氣喘病的機率會大增之臨床指標 主要危險因子（1） 父母親有氣喘 病人有異位性皮膚炎 吸入型過敏原反應陽性 或 次要危險因子（2） 嗜酸性白血球過多 無感冒時會咳嗽喘鳴 病人有過敏性鼻炎 食入型過敏原反應陽性 2011/04/24 Li-Hsin Huang

鑑別診斷 嚴重反覆發作病童 治療反應不良 排除其他診斷 確定有無加重因子存在 重新檢討診斷 胃食道逆流 鼻炎 吸入異物 囊狀纖維化 (cystic fibrosis) 上和下呼吸道結構異常 治療反應不良 重新檢討診斷 2011/04/24 Li-Hsin Huang

有喘鳴症狀幼兒的鑑別診斷 Li-Hsin Huang 2011/04/24 *原因可能是來自於胃食道逆流，暫時或永久的吞嚥不協調，或者是氣管食道廔管 †在國外，是較不常見的原因；在台灣，則是罕見原因 Li-Hsin Huang

兒童氣喘診斷問卷 2011/04/24 Li-Hsin Huang

*有些氣喘兒童的症狀只和運動相關 2011/04/24 Li-Hsin Huang

大於2歲氣喘兒童的預防性藥物治療流程圖 2011/04/24 Li-Hsin Huang

GINA suggestions 3 1 2 4 2011/04/24 Li-Hsin Huang

Estimated Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids Drug Low Daily Dose (g) Adult Child Medium Daily Dose (g) Adult Child High Daily Dose (g) Beclomethasone-CFC 200-500 100-250 500-1000 250-500 > 1000 > 500 Beclomethasone-HFA 100-250 50-200 250-500 200-400 > 500 > 400 Budesonide-DPI 200-600 100-200 600-1000 200- 600 > 1000 > 600 Budesonide-Neb 250-500 500-1000 >1000 Flunisolde 500-1000 500 -750 1000-2000 750-1250 > 2000 > 1250 Fluticasone 100- 250 100-200 250- 500 200- 400 Mometasone furoate 200- 400 400- 800 > 800 Triamcinolone acetonide 400- 1000 400-800 1000-2000 800-1200 > 2000 > 1200 2011/04/24 Li-Hsin Huang

臨床建議事項 每一次門診都須由受過訓練的工作人員測量身高 對於使用高劑量ICS（beclomethasone ≧800μg或相當量）的兒童，應考慮到HPA軸線的抑制 對於使用高劑量ICS或經由多重途徑接受ICS（經鼻治療過敏性鼻炎，皮膚外用治療異位性皮膚炎）的兒童，應考慮檢查眼睛 未同時使用ICS時，絕不能定期單獨使用LABA類藥物 2011/04/24 Li-Hsin Huang

0至2歲兒童的氣喘治療 證據基礎有限，所以是最難診斷和治療的年齡層 過去6個月內若可恢復的支氣管阻塞發作大於3次，則應考量氣喘診斷 雖然證據並不一致，但治療首選者為間歇性β2交感神經促進劑（美國：吸入、氣動噴霧；歐洲：口服） 病毒性喘鳴可使用LTRA每日控制劑治療（長期或短期治療） 持續性氣喘，尤其是嚴重或需要經常口服皮質類固醇治療時，使用噴霧或吸入型（定量吸入器合併吸藥輔助器）皮質類固醇當作每日控制劑治療 有異位性／過敏體質者，傾向使用ICS作此類病例的第一線治療使用 急性或經常反覆阻塞發作時，得短期使用口服皮質類固醇（例如prednisolone 1-2mg/kg） 2011/04/24 Li-Hsin Huang

3至5歲兒童的氣喘治療 ICS為治療的首選，可使用定量吸入器的budesonide 100-200μg × 2或fluticasone 50-125μg × 2 得使用短效β2作用劑，salbutamol 0.1 mg／劑，或是terbutaline 0.25mg／劑，依照需要每4小時噴1至2下。 若症狀是間歇性發作或輕度持續性發作，得以LTRA單一治療取代ICS 若ICS無法達成全面控制，可添加LTRA montelukast 4mg顆粒(granule)或是4mg咀嚼錠 若仍無法控制，可考慮下列選項（無先後順序） 至少間歇性地添加LABA（即使所發表的證據並未支持此年齡層的使用） 增加ICS劑量 添加theophylline 2011/04/24 Li-Hsin Huang

結論 大部分的氣喘病人經過適當治療均能有效控制症狀 (effectively controlled) 氣喘雖然無法治癒（no cure)，但卻可藉正確方法達到有效控制 (achievement of control) 建議階梯式藥物治療方式，希望以最少藥物達到最好的控制 不論年齡,診療指引的目的皆是為了達到氣喘的有效控制 2011/04/24 Li-Hsin Huang