健康保健制度 Health security system 山东大学护理学院 李明

健康保健制度

健康保健制度

主要内容： 健康保障制度概述 健康保障制度的类型和特征 我国的健康保障制度

第一节 健康保障制度概述

第一节 健康保障制度概述

医疗保障制度的特点 普遍性：疾病风险每个人都会遇到，国家应强制性普遍实行医疗保险。 均等性：每一个社会成员对医疗服务和医疗保障需求是相同的。 复杂性：医疗保障涉及患者、医疗服务机构、医保机构多方利益，体系构成复杂。 福利性：医疗保障制度注重社会效益而非经济收入，必须公平与效率兼顾。

医疗保障制度的意义 1.以人为本，保障健康权利 WHO在20世纪80年代提出：“健康是一项基本人权，是全世界范围的一项社会目标”。卫生保健制度是使全体居民获得健康这一基本权利的有效方法。建立与国情相适应的卫生保健制度，保障人民健康，体现了以人为本的发展目标。

医疗保障制度的意义 2、保障健康，促进经济发展 人民健康水平提高，促进了经济的发展。 3、是促进社会主义市场经济发展的重要保证。 社会主义市场经济的完善首先要建立健全社会保障制度。逐步建立与社会主义市场经济要求相适应的多形式的、多层次、适应不同人群的医疗保障体系，通过多渠道筹集资金，公平分配和利用这些资金，保障全体居民基本医疗服务，达到社会公正，减少社会不稳定现象，对社会主主义市场经济健康发展具有重大意义。

第二节. 国际医疗保障制度 医疗保险模式 国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 商业医疗保险模式 社会医疗救助模式

1.国家医疗保险模式 国家医疗保险 （免费型或福利型医疗保险） 国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。 以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表 加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚

1、 国家医疗保险特点 国家直接举办医疗卫生事业 通过税收筹集医疗保险基金 财政拨款维持公办医院运行 全民享受免费医疗服务

英国的国家卫生服务制度（NHS） 英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家

英国概况 总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2

英国概况 根据2005年世界卫生报告 英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。

英国概况 人均GDP （1998－2002）

NHS的形成 国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案 1911年 全国性健康组织 20世纪初 自愿健康保险 （19世纪）

NHS的筹资 80％以上来自国家的直接税收 NHS 资金来源 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）

NHS的支付 按人头付费 国家按人头拨给全科医生一定的预算（注册居民数1800~3200，平均2200 ） 由全科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系

NHS的医疗服务提供 疑难病诊治 医学研究 综合医疗服务 专科医疗服务 地区医疗服务机构 提供初级医疗 初级医疗服务机构 服务 中央医疗服务机构 综合医疗服务 专科医疗服务 地区医疗服务机构 提供初级医疗 服务 初级医疗服务机构

医疗卫生服务体系 社区卫生服务 医院服务 公立医院（综合医院和专科医院） 私立医院（专科医疗服务） 全科医生（general practice，GP） 首诊治疗 负责向专科医院转诊

免费医疗保障模式的优缺点： 免费医疗保障模式最典型的国家是英国 其优点是全体公民享受免费的综合医疗服务；保险覆盖面比较广，极好地实现了卫生保健的公平性。此外，该模式落实卫生费用计划性好。 在这种模式下，医院的收入和医生的工资由国家统一支付。由于医院获得的补偿和医生的报酬是一定的，其缺点是医疗服务的成本较高、效率低下。另外，由于缺乏费用制约机制而导致医疗供需矛盾较大。病人看病、排队等候时间长。

评价、问题和改革 存在的问题： 医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下 医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上 私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括： 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨

改革 适当提高患者自付比例 给全科医生更大权利 投资私立医疗机构，与公立机构竞争 加强对卫生服务质量、效益、成本研究和评价

2.社会医疗保险模式 社会医疗保险 国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。 以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Insurance ）为代表 日本 法国 奥地利 韩国 阿根廷

2、 社会医疗保险的特点 国家立法强制社会成员参保缴费 非营利性保险机构统一筹资、核算、给付，“以收定支、收支平衡” 合同医院提供约定范围的免费医疗或收费服务 保险机构向医院结算付费或给参保患者报销垫付的费用

德国医疗保险制度的形成 1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点 3.类型：法定保险（超过90％） 商业保险 公务员医疗保障

德国医疗保险制度

社会保险型保健制度的优缺点： 优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公平原则。 缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累，不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增长。 改革：适当提高个人自付 社会医疗保险机构对医院实行包干，固定费用制，超出部分由医院或个人自理。

3.商业医疗保险模式 商业医疗保险 商业医疗保险资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保费，一般财政不出资。 以美国的商业医疗保险制度为代表 商业保险公司根据市场需求设置不同的险种，通过公民自愿选择医疗保险的方式来筹集卫生服务费用的模式。 商业医疗保险资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保费，一般财政不出资。 以美国的商业医疗保险制度为代表 瑞士、菲律宾

3、 商业医疗保险特点 社会成员自由选购保险机构与医保项目 保险机构的合同医院提供约定医疗服务 保险机构大多为营利性 保、患双向选择

商业保险型保健制度的优缺点： 优点：国家不承担或很少承担卫生费用，财政负担低；这一模式对卫生事业发展有促进作用，能满足人们对高水平的卫生需求。 缺点：公平性差，不同收入人群的保障程度差别大。其次，费用上涨快。 改进：提高卫生服务效率的管理式医疗保健（Manage Care）集医疗服务、资金筹集、管理为一体的医疗保险模式，保险人直接参与医疗体系的管理，对于规避过多医疗需求，控制医疗费用有较好作用。

4.储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险 以新加坡为代表 依据法律规定强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后家庭成员患病所需医疗费用的一种医疗保障制度。 以新加坡为代表

4、储蓄医疗保险 以家庭为单位建立强制性医疗储蓄基金 “纵向”自我积累，自由就医，自主付费 强制性储蓄基础上，自愿参加“横向”共济性保险

储蓄保险型保健制度的优缺点： 优 点： 1.强调个人对健康责任，有效应对老年化社会的需要； 优 点： 1.强调个人对健康责任，有效应对老年化社会的需要； 2.通过大病保险的模式解决互助共济的保险基金的来源，体现了社会公平； 3.体现了国家对卫生的职责，保障居民的基本卫生保健需求，有效控制卫生费用的不合理上涨。

新加坡储蓄医疗保险

新加坡储蓄医疗保险

新加坡储蓄医疗保险

新加坡储蓄医疗保险

新加坡储蓄医疗保险 强制性 独立帐户，专款专用 强调个人自我保障和意识 要求有收入国民年轻时为终身医疗储蓄资金 存在对一般家庭大病风险保障的问题

5.社会医疗救助模式 国家对社会贫困人群和其他原因导致社会困难人群中的患病人员提供医疗服务的医疗保障制度。 特点：1.政府承担主要责任； 2.医疗救助资金主要来源于国家财政预算； 3.对象主要是社会弱势人群； 4.救助方式主要是国家举办的医疗机构直接向救助对象提供医疗服务； 5.按照规定条件提供基本医疗保障。

6.自费医疗为主的卫生保健制度 自己出钱看病，医患关系纯商品交换。 存在于非洲和拉美一些经济水平较低的国家。 特点：1.患者自己筹资为主； 2.医疗机构以私有为主； 3.国家卫生管理机构职权受限制。

医疗保险制度模式比较 国家保险型 社会保险型 储蓄保险型 商业保险型 税收 法定缴费 强制储蓄 自由选购 √ － × 筹资方式 运营机制 财政二次分配 横向统筹 互保共济 纵向积累 自保为主 现收现付 办医模式 公立为主 预算拨款 公私并存 合同结算 私立为主 服务费用 费用减免 保方给付为主 自付为主 保方给付 保患共付 评 价 费用控制 √ － × 医疗公平 供需协调 医技发展 适应性

第三节 我国基本医疗保险制度 一、基本医疗保险制度概述 第三节 我国基本医疗保险制度 一、基本医疗保险制度概述 基本医疗保险制度-指以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 我国目前基本医疗保险制度分为 城市和农村两大块。

（二）基本医疗保险制度的属性 1.公益性：医疗保险不仅有助于劳动者本人尽快恢复健康，而且有助于减少疾病流行，有利于全体社会成员共同受益。 2.福利性：指对劳动者因病所需医疗费用提供帮助和照顾。要求医疗保险不以营利为目的，把社会效益放在首位，体现社会公平。

（二）基本医疗保险制度的属性 3.经济性：医疗保险作为经济补偿方法，具有经济性质。不但补偿劳动者医疗费用，对劳动力再生产投资；同时减少个人疾病经济负担，有利于社会生产的正常发展。 4.保障性：指医疗保险保障劳动者的基本医疗需求，从根本上维护社会稳定。 5.互助共济性：风险共担。

二、 我国城镇职工基本医疗保险制度 （一）传统职工医疗保险制度 公费医疗制度-指为保障国家工作人员健康而建立的， 1 公费医疗制度-指为保障国家工作人员健康而建立的， 通过国家财政预算支出，由医疗卫生部门按规定向 特定享受对象提供免费或部分免费医疗服务的一项制度。 劳保医疗制度-又称企业医疗保险制度，是我国劳动 保险制度的一部分。指为保障职工的健康，通过企业 提取的职工福利基金，对企业职工实行免费医疗，职工 家属实行减半收费的一项制度。 2 享受范围 经费来源 就诊办法 管理机构

3、传统职工医疗保险制度存在问题： 缺乏费用控制意识，造成卫生资源浪费 缺乏合理的资金筹措机制，医疗经费没有稳定资金来源。 医疗保险覆盖面窄，社会化程度低

（1） 缺乏费用控制意识，过度利用卫生服务，造成卫生资源浪费 传统的公费医疗和劳保医疗，医疗费用由国家和企业包揽，个人不需要支付或仅支付少量费用，同时，对医院采取按服务项目付费的支付方式，对供需双方缺乏约束机制，在一定程度上刺激了不合理的医疗消费。 经济体制变革刺激了医院诱导需求，提供过度医疗服务，盲目购买设备，造成卫生资源浪费。

（2）缺乏合理的资金筹措机制，医疗经费没有稳定资金来源。 公费医疗经费由各地财政收入的变化而浮动，劳保医疗经费按企业职工工资总额的一定比例提取，这就受企业经营状况影响，部分经营状况不好或亏损企业难以负担职工的医疗费用，职工的基本医疗得不到保障。

（3）医疗保险覆盖面窄，社会化程度低 传统的公费和劳保医疗仅覆盖国家行政机关、事业单位、国有企业，大量的非国有经济劳动者没有纳入其中。 劳保医疗未能体现出企业之间的风险共担。 公费和劳保医疗制度不统一。

（二）城镇职工医疗保险制度 1、改革的试点 1992年－1998年 改革试点阶段 1994年4月 “两江试点”（镇江、九江两市） 1992年－1998年 改革试点阶段 1994年4月 “两江试点”（镇江、九江两市） 1996年 扩大试点 （38城市） 1998年12月 全面推行阶段 国务院发布《关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定》

城镇职工医疗保险制度

混合型保险示意图 % 扣除保险 共付保险 巨额保险 医疗费用

职工基本医疗保险模式 “混合” 型 国家 企业 缴 费 拨 付 补 助 纳 税 保 部分偿付 参保缴费 医 药 部分付费 患 服务(售药)

低水平：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应 2、城镇职工基本医疗保险制度改革的原则 低水平：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应 广覆盖：城镇所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理 双方负担:基本保险费由单位和个人共同负担 统帐结合: “社会统筹” 与 “个人帐户” 相结合

3、城镇职工基本医疗保险制度 改革内容 坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求 基本保险费由单位和个人共同负担 社会统筹 与 个人帐户 相结合 基金管理 医疗服务管理 有关人员的医疗待遇

（三）城镇职工基本医疗保险制度 改革成效和存在问题 成效： 基本医疗保险覆盖面不断扩大 基金收支平蘅 建立了新型医患双方制约关系 增强了职工抵御疾病风险的能力 确立了基本医疗保险的基础地位，发展补充医疗保险 问题：医疗保险覆盖水平 个人负担 医疗保险基金风险大 管理机制不够

改革成效： 3.建立了新型医患双方制约关系 通过社会统筹和个人账户相结合，从根本上打破了职工医疗费完全由国家、单位包揽的格局，使国家、单位、个人三方合理负担医疗费用，增强了职工的费用意识。同时第三方支付费用，达到控制费用目的。

改革成效： 4.增强了职工抵御疾病风险的能力 通过医疗费用筹措机制和积累机制的建立，使职工的医疗费用有了稳定的资金来源，更好地保障了职工的基本医疗，也有助于促进职工自我保障能力的增强。同时增强了互助共济和抵御疾病风险的能力。可以使患大病职工无后顾之忧。

改革成效： 5.确立了基本医疗保险的基础地位，发展补充医疗保险 目前城镇职工基本医疗保险制度是我国城镇职工唯一的社会医疗保险制度，根据“低水平，广覆盖”原则，基本医疗保险制度还不足以满足人们多层次的健康需求。 因此，发展补充医疗保险将利于基本医疗保险的顺利实施，提高城镇职工的医疗保障水平，满足全体国民的医疗需求。

城镇职工医疗保险体系 公务员 医疗补助 企业职工 补充保险 商业 医疗保险 医疗救助 特殊人群医疗照顾 大病医疗附加保险 基本医疗保险

（四）城镇职工医疗保险制度 改善措施 拓宽广泛覆盖、灵活制度体系，不断完善 医疗保险制度。 健全管理体系，确保医疗保险稳定运行。 构建配套支持体系，实现医保制度可持续 发展

1、拓宽广泛覆盖、灵活制度体系，不断完善医疗保险制度。 扩大基本医疗保险覆盖面，发展多种形式补充医疗保险，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。

2、健全管理体系，确保医疗保险稳定运行。 建立严格的管理制度，实现保障到位，基金平衡，调控灵敏的管理目标，是确保医疗保险稳健运行的重要条件。要坚持以人为本，树立正确的管理观念，建立健全医疗保障管理体系。

3、构建配套支持体系，实现医保制度可持续发展。 建立发展资金保障多元化、管理服务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系，实现医疗保险的可持续发展。

城镇居民基本医疗保险

传统农村合作医疗

传统农村合作医疗

传统农村合作医疗

新型农村合作医疗

新型农村合作医疗

新型农村合作医疗

2009年新医改 四梁八柱： 加快建设医疗保障体系 进一步完善医疗服务体系 全面加强公共卫生服务体系建设 建立健全药品供应保障体系

案例 巴西的“统一医疗体系” 拥有1.8亿人口的巴西是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人得到医疗服务，1988年巴西新宪法决定建立“统一医疗体系”，实行全民医疗保障制度。 “统一医疗体系”在经费筹集上，通常联邦政府按GDP1%-2%，州、市两级政府按不低于15%的年度财政预算安排医疗保健费用。联邦政府的拨款占全国公共卫生支出的50%以上，个人卫生支出主要集中在私立医疗机构的服务上。 “统一医疗体系”运作形式是由国家举办的公立医院和卫生所，向持有巴西身份证的公民提供免费的基本医疗服务。全体居民到任何一家公立医疗机构就医、体检或申请其他预防性服务都免费，用药持医生处方到药店自费购买。另外，医院也备有少量的基本用药，供一些行动不便的老人或低收入者免费使用，而贫困家庭看病和购药则全部免费。

“分区分级“就医是”统一医疗体系“的基本原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情向二级和三级医院转诊。实际情况中，这个原则执行情况并不好，病人往往直接到大医院就诊，造成大医院人满为患，看病排长队等情况时有发生。 此外加强计算机管理系统。”统一医疗体系“加上私人医疗保险，从而实现了全民医疗保障，对国民健康水平的提高起了重要作用。 讨论： 1.对我国全民医疗保障制度的构建有何借鉴？