女性盆底功能障碍性疾病 山东大学第二医院 马德美
女性盆底功能障碍性疾病 当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性压力性尿失禁和生殖道损伤。 女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。
盆腔器官脱垂（POP) 荷兰一城镇4585岁2750名妇女问卷和查体，发现该人群中40%女性患有ⅡⅣ度POP；
阴道脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂
一、阴道前壁脱垂 病因：阴道前壁脱垂损傷的部位为耻骨膀胱宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带和肛提肌的耻尾肌纤维 受到过度的伸展或撕裂，而产褥期过早从事重体力劳动，使支持组织不能正常恢复，导致膀胱失去支持力量而向下松弛膨出，当筋膜前部受损，则可导致尿道膨出。
诊断 1）病史 2）临床表现 轻度：多无明显不适。 重度：有块状物自阴道口脱出——膨出的阴道前壁和膀胱，久站或激烈活动后加重下坠、腰酸，尿潴留，增加腹 压时尿液自溢 压力性尿失禁：膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在增加腹压时尿液自然溢出。 妇科检查:阴道口松弛常伴有陈旧性会阴撕裂。阴道前壁呈球形膨出，触之柔软，皱壁消失。导尿可扪及金属导尿管位于膨出的块物内 。
3）临床分度：根据患者屏气下膨出和脱垂程度分为3度 Ⅰ度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，仍位于阴道内 Ⅱ度：部分阴道前壁暴露于阴道口外 Ⅲ度：阴道前壁完全膨出阴道口外。 Ⅲ度膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出。
治疗 无症状的轻度患者不需治疗 有自觉症状但不宜手术者，可置子宫托缓解症状 自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术
二、阴道后壁脱垂 病因和发病机制 阴道后壁脱垂损傷的部位为直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维。 阴道后壁脱垂较阴道前壁脱垂少见。损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，可引起直肠子宫陷凹疝，疝囊内往往有直肠管，故又名肠膨出。
诊断 1）病史 2）临床表现 轻度：多无不适 重度：下坠、腰酸、排便困难 检查:阴道后壁呈半球状块物膨出，肛检时指端可进入凸向阴道的盲袋内。患者常伴陈旧性会阴撕裂伤。 3）临床分度 Ⅰ度：膨出的阴道后壁仍位于阴道内 Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口外 Ⅲ度：阴道后壁完全膨出于阴道口外
治疗 重者——手术 阴道前后壁修补术
阴道脱垂预防 正确处理产程，避免产程延长； 减少产伤，若有产伤应及时修补； 产后避免过早参加重体力劳动 产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。
子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为“子宫脱垂”。常伴发阴道前后壁脱垂。
病因和发病机制 （一）分娩损伤 为主要病因。 分娩（尤其是多次分娩）→盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动→腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道推导致子宫脱垂
（二）长时间腹压增加 长期慢性咳嗽、排便困难、超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔巨大肿瘤或大量腹水→腹内压力增加→直接作用于子宫→使子宫沿阴道向下移位→子宫脱垂。 （三）盆底组织发育不良或退行病变 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。
子宫脱垂
子宫脱垂临床分度 Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘； 重型：宫颈外口已达到但末超出处女膜缘， 在阴道口可见到宫颈。 Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体己脱出于阴道口。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外
子宫脱垂 子宫脱垂的分度
盆腔器官脱垂定量分期法（POP－Q）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。
指示点 内容描述 范围 Aa 阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处 －3至＋3cm之间 Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处 －3cm，＋TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端 －TVL至＋TVL之间 D 有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平 －TVL至＋TVL之间或空缺（子宫切除后） Ap 阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应 Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处 ，Bp与Ap点相对应 在无阴道脱垂时此点位于－3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为＋TVL
盆腔器官脱垂分度（POP－Q分类法） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 分度 内容 无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即 C或D点量化值＜[TVL－2]cm Ⅰ 脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cm Ⅱ 脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cm Ⅲ 脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即量化值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cm Ⅳ 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长－2cm，即量化值＞[TVL－2]cm
子宫脱垂临床表现 Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常出现程度不等的临床表现。 阴道口有肿物排出：Ⅱ度者在行走、排便、劳动、下蹲等活动则使腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。Ⅲ度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需用手推送才能将其还纳至阴道内，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。
溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦→溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血物分泌。 尿潴留及压力性尿失禁：Ⅲ度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。 检查：宫颈阴道粘膜明显增厚，肥大，宫颈延长。
子宫脱垂鉴别诊断 阴道壁包块：在阴道壁内，位置固定，界限清楚，与宫颈无关。 子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤：阴道内鲜红色质硬肿物，其表面找不到宫颈口，但在肿物旁可触及扩张变薄的宫颈边缘。 宫颈延长：宫颈延长者宫体位置多无明显下移。 慢性子宫内翻：红色块物上找不到子宫口，但可见双侧输卵管入口凹陷，盆腔检查触不到宫体。 阴道前壁脱垂：有时将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，经检查即可确诊。
子宫脱垂治疗 1．支持疗法 2、非手术疗法 A、子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂 注意事项：大小应适宜；每晨起床放入，每晚睡前取出，并洗净置于清洁杯内备用；不可久放不取；放托后应每3-6个月复查一次。
B、其他疗法 ①盆底肌肉锻炼，适于轻度患者，行缩肛运动 ②无水乙醇等硬化剂宫旁注射，有一定疗效，但效果不易持久，注射不当时常并发尿瘘。 ③针灸及物理疗法效果不肯定。
3、手术治疗：目的是消除症状、修复受损的盆底支持组织。根据患者年龄、脱垂分度、生育要求、全身健康情况选择手术方式。 阴道前后壁修补术 适用于Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁脱垂但宫颈延长不明显者。 阴道前后壁修补加主韧带缩短及宫颈部分切除术 又称Manchester手术 适用于年龄较轻、宫颈延长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。
经阴子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道脱垂、年龄较大、不考虑生育功能者。目前观点可保留子宫。用生物网片加强盆底组织。麦氏网片、prolift、prosima等。 阴道纵隔形成术 又称Le Fort手术 仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。 阴道、子宫悬吊术 采用缩短圆韧带手术或利用生物材料制成各种吊带、达到悬吊子宫和阴道的目的。
子宫脱垂预防 提倡晚婚晚育，防止生育过多 正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长 产妇不应在产后参加重体力劳动 积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘 提倡作产后保健操
生殖器官瘘 ——尿瘘及粪瘘 女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿 道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。
定义 尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。患者常无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。 粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。
尿瘘 病因 产伤: 因难产处理不当，有坏死型和创伤型两类。 妇科手术损伤：发生在我国大、中城市医院居多。 产伤: 因难产处理不当，有坏死型和创伤型两类。 妇科手术损伤：发生在我国大、中城市医院居多。 膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂不当、长期放置子宫托、膀胱结石。
尿瘘 临床表现 漏尿 出现的时间因产生瘘孔的原因不同而有区别 外阴皮炎 尿路感染 伴有膀胱结石者多有尿路感染，出现尿痛、尿急症状 闭经
尿瘘 诊断 亚甲蓝试验 靛胭脂试验 膀胱、输尿管镜检查 静脉肾盂输尿管造影 肾图
尿瘘 治疗 手术时间的选择 器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。坏死型尿瘘或瘘孔伴感染以及修补失败者，应在3～6个月后行手术。 手术时间的选择 器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。坏死型尿瘘或瘘孔伴感染以及修补失败者，应在3～6个月后行手术。 手术途径的选择 手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。 术前准备 目的为手术创造有利条件，促进伤口愈合。 术后护理 手术能否成功，术后护理是重要环节
粪 瘘 病因 产伤，是最常见原因，如分娩时胎头长时间挤压阴道后壁及直肠而致缺血坏死；或因Ⅲ度会阴撕裂，修补后直肠未愈合。 手术损伤，如盆腔手术损伤肠管和阴道或会阴切开缝合术时缝线穿透直肠粘膜却未发现。 子宫托放置过久未取。 生殖道癌肿晚期破溃或放疗不当。 新生儿先天性直肠阴道瘘。
粪 瘘 临床表现 直肠阴道瘘孔较大者，多量粪便经阴道排出，稀便时更是持续外流．无法控制。 若瘘孔极小，且粪便成形时，阴道内可无粪便污染，但阴道内不时出现阵发性排气现象，若为稀粪时则由阴道流出
粪 瘘 诊断 一般均有明显病因 大的直肠阴道瘘能直接窥见瘘孔 瘘孔小者只见到颜色鲜红的小肉芽样组织 小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊
粪 瘘 预防 产时注意缩短第二产程，避免第二产程延长 注意保护会阴，避免会阴Ⅲ度撕裂 缝合后常规肛查，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重缝。 避免长期放置子宫托不取。 生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和操作技术
粪 瘘 治疗 压迫坏死造成的粪瘘，应等待3—6个月，炎症完全消退后再行手术 术前3日进少渣饮食，高锰酸钾液坐浴1—2次。口服诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌，手术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。 术后应保持局部清洁
压力型尿失禁 定义 压力性尿失禁(stress inccontinence)又称张力性或，是指腹压突然增加时，尿液不自主地从完整的膀胱尿道外溢。
病因 妊娠、分娩及产伤 子宫脱垂及阴道前壁膨出 手术损伤 功能障碍 盆腔肿物 周期性尿失禁，可能与黄体酮使尿道松弛有关。
相关病史 多产、分娩损伤、妇科脏器脱垂等常见于后尿道解剖位置的改变引起的解剖性压力性尿失禁（由于盆底支持组织的薄弱）。 老年、肥胖、有盆腔手术史、曾经放疗的患者常见于尿道自身关闭功能不全引起的压力性尿失禁。
临床表现 轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间无尿失禁，只有在腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，不需携带尿布者； 中度：立起活动时，有频繁的尿失禁，需携带尿布生活者； 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响了病人的生活及社交活动者。
辅助检查 1．诱发试验 患者取仰卧位，双腿屈曲外展，检查者手压患者腹壁使腹压增加，如有尿液溢出且患者无排尿感，而腹压解除后溢尿即停止，为诱发试验阳性。 2．膀胱颈抬高试验 对诱发试验阳性者，检查者右手伸入阴道，中、食指置尿道的两侧，指尖位于膀胱及尿道交接处，将膀胱颈向前上抬高，再行诱发试验，如无尿液溢出即为阳性。
3.棉签试验（Q-tip）用于测定膀胱尿道后角大小及尿道下垂程度。患者取仰卧位，将润滑的棉签插入尿道，深度达尿道膀胱交界处，分别测量静息及屏气时棉签与地平面的角度。 4．膀胱尿道造影 患者取侧位，直立并用力加腹压。压力性尿失禁患者可出现：①尿道后角消失，尿道倾斜角正常或增大。②膀胱尿道位置下移。 5．尿道压力测定 用测压导尿管测定。压力性尿失禁患者整个尿道曲线正常，但最大尿道压力下降，尿道最大关闭压下降，功能尿道长度变短。
6.尿垫试验 这是一项非常有用的检查方式，把尿垫置于内裤内，根据实际情况可以1小时或24小时更换一次，通过对尿垫的称重还能评估临床尿失禁的严重程度。（漏尿量1g = 1ml） 7.尿动力学检测 包括尿流量测定和膀胱测压，是确诊SUI的主要方法。 通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁，如急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充溢性尿失禁等。
鉴别诊断 真性尿失禁 由于尿道括约肌或神经功能障碍。尿道压力测定有助于鉴别。 真性尿失禁 由于尿道括约肌或神经功能障碍。尿道压力测定有助于鉴别。 充溢性尿失禁 因机械梗阻和脊髓病变致尿潴留。又称为假性尿失禁。患者可无排尿感。 紧迫性尿失禁 可由膀胱局部病变刺激逼尿肌所致，也可因大脑对脊髓排尿中枢控制作用减弱引起，伴有排尿紧迫感。 漏尿 检查可发现瘘管存在，而压力性尿失禁患者膀胱及尿道完整。
处理 一、非手术治疗 ①药物治疗，口服普鲁苯辛15～30mg，每日3次；老年患者可口服少量雌激素或采用阴道栓剂。 ②提肛肌收缩锻炼，适用于轻度患者。 ③电刺激疗法，通过感应电流，使盆底肌肉收缩 ④局部药物注射，在尿道周围注射硬化剂以使尿道阻力增加。
二、手术治疗 适用于非手术治疗无效或病情较重者。手术方法主要有： ①经阴道尿道膀胱颈筋膜缝合术 ②经耻骨后膀胱尿道悬吊术，包括MMK手术和Burch手术 ③尿道中段悬吊术，将特制的聚丙烯网带经耻骨后置于尿道中段下方，腹压增加时，网带支撑尿道，使尿道阻力增加，避免尿失禁。 ④筋膜悬吊术 ⑤阴道前壁修补术
压力性尿失禁的手术治疗新观念 传统的手术方式有150多种，代表术式为M-M-K及BURCH,由于受到材料和技术的制约，手术对病人打击大，术后并发症较多，手术的开展受到一定制约。 近年来，涌现出一些治疗压力性尿失禁的微创手术方式。 其中最具代表性的是SLING手术，如TVT、TVT-O、 SPARC、、IVS等
谢谢!