肝硬化门脉高压性首次 出血的预防

食管-胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重后果，而后者是肝硬化的最主要的并发症之一，其死亡率可达30~40%以上。 通过药物和内镜治疗预防防止食管静脉曲张和门脉高压性胃病导致的首次出血，是近年来发展的治疗手段。

食管静脉曲张首次出血的危险性 首次出血的发生率约30~50%，首次出血或早期再出血的死亡率高达60%。 　　对食管静脉曲张病人在未出血前能预测其即将出血非常重要，目的在于对这些病人提供有效的预防性治疗，而对于不存在出血危险的病人可以不予以治疗，尤其应用的治疗手段是侵入性或昂贵的。

肝硬化病人食管静脉曲张发生首次出血的危险因子： 肝功能不全（Child分类） 静脉曲张的大小 内镜下的红色征象 然而，具备上述危险因子的病人中也只有1/3的病人发生食管静脉曲张出血。因此，应该进一步研究制定出新的预测因子。

其他导致食管静脉曲张破裂出血的独立危险因子可能有： 胃底静脉曲张 门静脉和肝静脉张力 门静脉血流的方向和速度 酗酒

预防食管静脉曲张首次出血的随机对照研究 预防食管静脉曲张首次出血的随机对照研究通过多中心分析完成。用于分析的主要目的包括： 预防食管静脉曲张首次出血的随机对照研究 　　预防食管静脉曲张首次出血的随机对照研究通过多中心分析完成。用于分析的主要目的包括： （a）首次出血的时间 （b）死亡率 （c）并发症的发生率。

1. 外科手术和非积极治疗的比较 　　对门静脉高压的预防性分流手术的随机对照研究表明，治疗组食管静脉曲张出血的发生率显著减少，但生存率明显下降，慢性或复发性脑病的危险率显著增加，由于死亡率和严重并发症，预防性分流手术在全世界几乎被弃用.

2. 硬化剂 (ＥＩＳ)治疗和非积极治疗的比较 ＥＩＳ治疗急性食管静脉曲张出血的成功引起了对预防静脉曲张首次出血的深入研究，至今已有20多个（1756名病人）研究。对首次出血危险性较低的食管静脉曲张病人，由于其副作用和并发症可能抵消了ＥＩＳ治疗的潜在的优点。因此，ＥＩＳ仍不能推荐作为一种常规的预防性治疗手段     

3. β-受体阻滞剂和非积极治疗的比较 最佳预防性方案应为方便易用，副反应相对低，效果可靠，药物性预防似最符合此要求。 非选择性β-受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔）通过减少心输出量和反射性内脏动脉收缩，降低内脏血流量，还直接作用于门静脉侧支循环阻力，减少奇静脉和胃食管侧支血流。因而是降低门脉压力，防止门脉高压出血的较理想药物。

β-受体阻滞剂的疗效不受肝硬化的病因严重程度、腹水和食管静脉曲张程度的影响，由于普萘洛尔价廉、安全和容易服用，普萘洛尔已被推荐作为不同程度的食管静脉曲张病人防止出血的预防用药.

已有9项应用β-受体阻滞剂以粗大 食管静脉曲张的肝硬化病人为主，预防食管静脉曲张出血的研究，共996例， 7项研究应用普萘洛尔，2项研究应用纳多洛尔，所有研究都表明应用β-受体阻滞剂后出血的危险性的降低比非治疗组有统计学显著性。 由于中途停用普萘洛尔安治疗，可能发生食管静脉曲张再出血，普萘洛尔应当终身服用。

普萘洛尔的剂量存在着个体差异，其最大耐受剂量平均可达120mg/天。 心得安不但具有防止食管静脉曲张破裂出血，也可预防门脉高压性胃病的急性和慢性出血。 美国一项成本/效果分析研究支持应用普萘洛尔作为最优成本/效果比的预防食管静脉曲张和具有所有出血高危因素的肝硬化病人首次出血的治疗选择。

普萘洛尔的缺点为有禁忌症和病人不耐受的相对禁忌症：中度和严重的充血性心力衰竭，严重的慢性阻塞性肺病，外周血管病和胰岛素依赖性糖尿病。8~27%病人严重副反应，其中半数需停药。因此，目前临床上普萘洛尔的剂量仍依靠经验性调整。 目前，还没有证据推荐除非选择性β-受体阻滞剂以外的替代治疗可作为食管静脉曲张出血的基础预防用药。

4. 静脉曲张结扎(ＥＶＬ)和非积极治疗的比较 近年来，ＥＶＬ已取代内镜硬化剂(ＥＩＳ)作为防止食管静脉曲张再出血的治疗选择。目前，已经明确，ＥＶＬ在治疗活动性食管静脉出血上优于传统的硬化剂治疗，ＥＶＬ和较少的再出血率、局部并发症相关，并改善短期的生存率。

5. 静脉曲张圈套结扎(ＥＶＬ)和β-受体阻滞剂的比较 有三项随机研究报道对食管静脉曲张的高危病人用ＥＶＬ和普萘洛尔对预防出血作用的比较。虽然ＥＶＬ治疗在理论上比β-受体阻滞剂优越，但ＥＶＬ若作为一种广泛应用的预防性治疗，价格非常昂贵，需要反复的内镜治疗和观察静脉曲张的复发。因此，没有理由改变把普萘洛尔作为预防食管静脉曲张出血的基础用药的选择。

6. 静脉曲张结扎（ＥＶＬ）和硬化剂(ＥＩＳ)治疗的比较 进入２０世纪９０年代，ＥＶＬ作为内镜下食管静脉曲张硬化ＥＩＳ的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。 有学者认为，ＥＶＬ是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者曾接受过ＥＩＳ，使食管壁僵硬不易行ＥＶＬ。

ＥＶＬ与ＥＩＳ可有效控制９０％以上病人的出血，两者一样有效，但ＥＶＬ不良反应较少。在严重的急性出血病人，应用ＥＶＬ可能比ＥＩＳ更困难。

防止食管静脉曲张的发生 　　门脉高压的实验模式提示早期应用普萘洛尔可缓解门脉高压侧支循环的形成，提示临床上用β-受体阻滞剂可能防止食管静脉加重的发生或发展。 提示非选择性β-受体阻滞剂在肝硬化尚未发到食管静脉曲张阶段时早期应用，可能更为有效。这项研究是令人鼓舞的,目前正在美、英、西班牙的4个中心进行随机双盲试验验证。

结 论 从以上预防性治疗的资料表明，在临床实践中对肝硬化病人进行食管静脉曲张检查应列为常规之一。 结　　论 　　从以上预防性治疗的资料表明，在临床实践中对肝硬化病人进行食管静脉曲张检查应列为常规之一。 如果发现有食管静脉曲张，应开始防止食管静脉曲张首次出血的治疗。现代治疗的首选是非选择性β-受体阻滞剂。

E I S治疗可能作为对β-受体阻滞剂不能耐受或有禁忌症或应用后不产生血液动力学反应的病人的一种替代治疗。但这还须经大规模的随机对照研究证实。

预防首次曲张静脉出血（一级预防）      １． 至少应为中度食管静脉曲张和（或）具有红色征的患者。      ２． 心脏非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的２５％，但不能低于５５次／分。     

３． 在食管静脉曲张出血的一级预防上，ＥＩＳ引起的不良反应抵消了其有益作用，而ＥＶＬ可以被病人良好耐受，并且是有效的。故对于不能耐受β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ。

肝硬化曲张静脉出血的一级预防

防止曲张静脉再次出血（二级预防）      首次出血后，内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生，出血的年发生率由大约８０％降为２０％～３０％。      与ＥＩＳ相比，ＥＶＬ的效果－不良反应比更好，是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。   

应该强调的是，ＥＶＬ需要几次治疗操作（每７～１４天结扎１次，直到清除干净，通常大约３次），曲张静脉可能再发（与ＥＩＳ相比，ＥＶＬ后曲张静脉再发的可能性较高）， 因此，每３～６月进行１次内镜监测（长期监测），发现曲张静脉后，再行ＥＶＬ，对预防再出血是必需的。

肝硬化患者曲张静脉出血的二级预防

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