以社区为基础的健康照顾 山东省全科医学培训中心 曲江斌

社区的概念 早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。

社区的概念 世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。

社区的概念 我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。

社区的概念 社区是宏观社会的缩影，可大可小 有共同的利益，需要相互支援。 有共同的服务，如交通、学校、市场等 面临着共同的问题：卫生、教育、环境等 有共同的需要：生活、心理和社会的。

社区的特点 是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位； 是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位； 是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位； 是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。

社区的构成要素 社区的构成可概括为五个基本要素： （1）人群 （2）地域 （3）生活服务设施 （4）特有的文化背景、生活方式和认 同意识 （4）特有的文化背景、生活方式和认 同意识 （5）一定的生活制度和管理机构

社区组织(community organization) 社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员资源、并采取一定的策略达到社区人群共同认可的目标。随着社区组织模型的发展，对社区组织更严格的定义是围绕着社区的需求和问题，社区被组织起来，由社区自己，而不是由外部的组织和机构，来确定社区自己的问题，并在这个过程中社区人群成为一个有机的整体。

社区建设(community building) 这是在社区理论发展过程中产生的一个新概念，是引导社区成员把自己看成社区的主人，为社区变化承担责任的过程。通过社区建设使社区成员成为社区的主人，共同分担社区的问题，主动地关心和解决社区的问题，促使社区的变化。强调“社区的问题或需要应当由社区自己解决，不能让外部机构来包办。外部机构的作用只是帮助他们，而不是代替他们来做决定”，是该概念不同于传统的社区组织概念的地方。

以社区为基础的基层照顾 以社区为基础的基层照顾（Community—Oriented Primary Care，COPC）的尝试开始于二十世纪五十年代，Sidney L. Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著。

以社区为基础的基层照顾 社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，健康服务不应局限在病人和疾病上，而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系，把服务的范围由狭小的临床治疗，扩大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾，这种基层医疗保健的模式即是社区基础的基层照顾。

COPC的基本要素 一个基层医疗单位（如街道卫生院） 一个特定的人群（社区） 一个确定及解决社区主要健康问题的过程。

以社区为基础的基层照顾的意义 1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为 2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景 3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求医者、未求医的病人和健康的人，只有这样，才能更有效的维护社区全体居民的健康。

以社区为基础的基层照顾的意义 4．只有通过提供以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求 5．只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控制各种疾病在社区中的流行 6．提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的理想途径，也是实施全民健康保险的基础。

COPC的实施 COPC的实施就是从个人疾病的诊疗活动扩大 到社区医学服务的过程。 在服务的社区中确定主要的健康问题，找出影响这些健康问题的各种因素. 设计合适的具有可操作性的方案，利用社区内的各种资源去实施、追踪、评价，改进方案，以提高社区人群的健康水平。

COPC的实施过程 1. 保健单位: 确立基层医疗保健单位，作为提供服务的基本组织 2. 社区诊断: 确定社区服务的范围，用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定该社区的主要健康问题，排出优先解决问题的顺序

COPC的实施过程 3. 目标确定: 根据问题造成危害的严重程度和意义，并根据卫生经济学的成本效果原则确定优先解决的问题，并制定解决方案 4. 计划执行: 卫生保健机构根据确定的目标，以基层医疗单位为主，并动员社区力量（如健康教育机构、居委会、工会、学校等）实施上述方案。 5. 评估改进: 及时追踪方案的实施情况，评价其效果，以便进一步改进，同时，为下一个COPC项目做准备

社区卫生服务内容 - 疾病预防 - 常见病与多发病的诊治 - 医疗与伤残康复 - 健康教育 一体化 - 计划生育技术服务 - 特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等 一体化 integration

社区卫生服务 - 以需求为导向 - 以解决社区主要卫生问题、 满足基本卫生服务需求为目的 Community-based Health Care/Service (CHC/CHS）  - 以需求为导向 - 以解决社区主要卫生问题、 满足基本卫生服务需求为目的

需要 needs （须要）： - 他人（政府/专家）认定的要求 需求 demands： - 自己能够实际发生的需要 决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性） 缺点：可能脱离实际，不易执行 执行条件：立法 / 行政命令 / 经济手段 - 自己能够实际发生的需要 决策：自下而上 优点：贴近实际，针对性强，可操作性强 缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差） 执行条件：市场环境

社区卫生服务需求评价 （社区诊断） - 运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区进行考察，发现社区主要卫生问题（需要/需求），并利用现有卫生资源解决之 - 是以社区为基础提供服务的关键环节 - 有利于加强服务的针对性、适宜性 社区诊断：强调全面/客观需要 需求评价：强调重点/主观需求

社区诊断 社区诊断的意义与工作程序 完整了解社区的健康问题及其需求，制定出有效的卫生服务计划。 就如同医生诊治病人，需要正确的诊断后才能开出处方。 在开展社区诊断之前，必须要掌握大量的资料，如生命统计、健康问题、家庭结构、生活周期等。 还要了解社区居民对卫生服务的认识、态度及卫生资源、卫生服务利用情况。 通过这些资料寻找出影响健康的主要卫生问题，也就是作好社区诊断工作，描绘出社区健康状况并定出优先处理顺序。

社区诊断与临床诊断的比较 临床诊断 社区诊断 找出病原 找出问题原因 1）对 象 就诊者 社区=人群+环境 临床诊断 社区诊断 1）对 象 就诊者 社区=人群+环境 2）问题表现 症 状 事件/反应/健康状况 3）方 法 既往史 社区文献资料 主 诉 民众自发反应 现病史 健康问题记录 查 体 社区调查 实验检查 筛 检 4）结 果 确认疾病 发现社区问题/资源 找出病原 找出问题原因 诊治教育计划 社区卫生计划

！ !！ 社区诊断的目的主要包括： ！ - 确认社区存在的健康问题、社区居民的健康需要和需求 - 在诸多问题中确定优先要解决的问题 - 为将要实施的社区卫生服务项目提供资料 - 为社区内开展的其他卫生工作奠定基础 - 动员和争取社区内各方面的力量参与社区卫生服务项目 ！ !！ ！

社区诊断的步骤 确定社区中的主要健康问题并排出优先解决的顺序(先急后缓）。 确定社区卫生工作目标（近期与远期） 组织实施和评价 社区诊断是循序渐进，周而复始的工作。

社区卫生工作周期 社区诊断 确定优先 目标与 计划 评价 组织实施 首先处理什么问题？ 计划是否 要解决什么问题？ 有效实施？ 如何组织现有资源 实施服务计划？ 组织实施

（一）确定社区的主要健康问题 1．从病人或居民中加以观察，可通过家庭访视，询问健康问题，了解家庭状况以及通过所收集的体检资料分析。 2．访问社区负责人与医务人员，从访谈中了解社区的主要健康问题。凡是社区中各级、各类组织的负责人及其成员、教师、医务人员、各企事业团体职工等均包括在内。

3．查阅各种相关记录及卫生统计资料，医院病历、门诊病历、门诊记录及人口普查的调查资料等。 4．利用社区的疾病普查或对居民周期性的体检，或得该社区的营养状况、基础卫生保健、疾病与死亡等社区健康资料。

（二）确定社区诊断的主要目标 1．了解社区居民的健康需要与需求 2．找出影响社区居民健康的主要因素，了解解决社区健康问题的能力既卫生资源状况。 3．提供符合社区需要和需求所必须的卫生计划。

（三）确定社区诊断的内容 1．社区健康状况及问题：如社区中人口特征，包括人口数、年龄结构及性别分布，人口增长趋势，平均期望寿命等；发病情况，如发病率和患病率，疾病谱的变化及影响因素；死亡情况，如死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率；健康行为或疾病的危险因子，如吸烟、酗酒、含咖啡因的饮料、高血脂症等。社区居民对健康的认识、信念和求医行为。

确定社区诊断的内容 2．社区自然环境状况：如自来水普及率，周围环境的污染情况，家庭或工作地点的卫生状况等。 3．人文社会环境状态；如教育水平、经济结构与贫富，社区内家庭结构分布及休闲环境等。

确定社区诊断的内容 4．社区资源 （1）机构性资源： （2）人力资源 （3）经济资源 （4）社区动员潜力：包括社区居民的社区意识、社区权利结构及应用、社区组织的活动、社区负责人与居民对卫生事业的关心程度及人口素质与经济能力。

（三）开展社区诊断所需资料 1）背景信息 地理、自然、经济状况、交通通讯 政府机构、企事业团体、学校、幼儿园 （2）人口学信息 人口数、性别、年龄结构 职业特点、民族、文化程度 重点人群和高危人群的特征

社区健康状态资料 这些资料必须与社区健康状态有关，并能为社 区诊断提供信息。 有关的指标有死亡率、年龄别死亡率、婴儿死 亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、平均期 望寿命、病残率（缺勤日）、疾病别发病率、 患病率及总的发病率。这些都是一些传统性指 标，社区卫生工作者对这些指标都应该极为熟 悉

卫生服务利用资料 （1）从医院中获得的资料，包括就诊人数、就诊次数、住院人数、住院日期、使用处方药物的人数、与保健员接触的人数、次数等； （2）从病人中调查获得的资料； （3）从居民中调查获得的资料； （4）从全国卫生服务调查数据中获得资料

卫生服务资源： （1）机构资源 （2）人力资源，包括医生、护士、技师、药剂师、卫生保健提供者、营养师等卫生服务专业人员；也包括热心于社会卫生服务的其他人事，如志愿者、教师、宗教团体成员、街道居委会成员等。

生活方式的资料 1．吸烟指标。常用千人口中吸烟人数及吸烟者每日平均吸烟量等指标。 2．饮（酗）酒指标。常用千人口中饮（酗）酒人数，饮（酗）酒每日平均饮（酗）酒量等指标，以及人均酒精消耗量等。 3．每万人口吸毒人数。 4．每万人口患性病人数。 5．其他，包括滥用药物、不合理营养、缺乏锻炼及违章开车行为等。

人口统计指标 1．人口自然增长率：反映人口再生产的规模和速度，对社会经济的发展起促进或延缓的作用。人口每增长1%，消耗国民生产总值的4%。人口迅速增长往往会出现失业、贫穷、营养不良以及人群健康状况水平下降等问题。 2．人口负担系数：亦称抚养比，指非劳动年龄人口与劳动人口比例。国际上用0-14岁和65岁及以上者为非劳动年龄人口；15-64岁者为劳动年龄人口。人口负担系数越大，说明被赡养人口比重越大，社会负担越重，对社会卫生状况的影响越明显。

年龄 某社区居民 人口金字塔 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 占总人口% 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

社区环境状况 包括自然环境和人文社会环境两个方面。自然环境主要指安全用水普及率、环境污染、家庭居住环境及工作和学习环境等。社会环境如地区的经济水平、教育水平、家庭结构和功能、生活习惯、社会习俗、信仰、文化取向、传播媒体等。

社会与经济指标资料 1．人均国民生产总值（GNP）。 2．人均国内生产总值（GDP）。 3．人均收入，反映城乡居民的实际经济水平。 4．劳动人口就业率，失业率。 5．文化教育指标：如成人识字率，即15岁以上人口能读、写人数的百分比；文盲率；妇女识字率；学龄儿童入学率等。

资料来源 一，利用现有资料 二，利用专项调查资料 现有资料： 各卫生部门/系统的常规报表（疾病统计资料、门诊日志、病历档案等）； 公安部门的人口资料、死因统计等； 统计部门的经济资料等

资料收集方法 （定性/定量技术相结合收集必需资料） 常用定性调查技术：现场考察、个人 深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法 常用定性调查技术：现场考察、个人 深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法 常用定量研究技术：统计学与流行病学调查方法，使用结构化问卷调查表等

流行病学诊断 1． 哪一个问题对于死亡、疾病、工作日损失、费用、伤残、家庭破裂以及社会负担等的影响最大。 2． 哪一类人群如儿童、妇女、民族等处于特别危险状态。 3． 对哪一个问题干预最敏感。 4． 社区中哪一个问题需要干预而被其他部门所忽视。 5． 哪个问题经干预后，能获得引人注目的效果，如改善健康状况、减少开支或其他效益。

结构性问卷的特点与意义 规范 完整 易答 易统计 如： 您吸烟吗？ 1，是 2，否 您吸烟的历史为： 规范 完整 易答 易统计 如： 您吸烟吗？ 1，是 2，否 您吸烟的历史为： 1，1年以上 2，3年以上 3，5年以上 您吸烟量为： 1，<5支/日 2，<10支/日 3，<20支/日 4，>20支/日 5，其他 ————

定量调查设计原则 1）目的明确、重点突出 集中回答一个或几个最主要问题 2）调查数量足够 取决于目的/对象的数量特征：满足统计要求 3）随机化 减少样本偏性/主观性（使之具有较好代表性） 4）在相同条件下比较 （除某一观察因素外）

调查设计及实施 1）确定调查目的 2）确定调查的总体人群 3）确定调查内容和调查计量方法 4）选择抽样单位和抽样方法 5）确定具体调查方法 6）设计制定调查表 7）组织人员/实施前准备 8）调查资料的整理分析 9）报告结果

向专业人员求助！ 样本大小？ 问卷设计？ 调查精度？ 统计分析？ 抽样方法？

常用的定性研究方法 1．观察法 2．个人访谈法 3．专题小组讨论 4．选题小组讨论

4．选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序 操作方法又称“多轮投票法”： 1）参加者6-10人组成一个小组，主持人给出要讨论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项 2）每人上交所写的内容，由一人统一写在黑板或大白纸上；每人向大家解释自己写的每一项内容 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，排出先后顺序，并将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排序，代表小组共同的意见

调查方法的选择：实事求是 循序渐进 根据人力、财力、 时间、目标等 * 组织专项调查： - 全人群（整群）调查（或岁以上全体） - 分层随机抽样调查 - 重点人群调查 - 定性调查 循序渐进 根据人力、财力、 时间、目标等 * 利用现有资料： - 各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等） - 已发表科研成果

确定优先解决的问题 基本原则： 1．普遍性 该问题普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示 1．普遍性 该问题普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示 2．严重性 该问题对居民健康状况影响很大，后果较严重 3．紧迫性 该问题必须在近期内解决 4．可干预性 该问题能通过某些特定措施或活动加以解决/改善 5．效益性 在相对固定的资源条件下，解决该问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）

社区卫生服务计划 1． 根据社区诊断结果，制定社区卫生服务本阶段的具体工作目标 2．详细描述实现目标所采用的方法。即对每一个要解决的问题需要开展哪些活动？如何选择服务对象？人数是多少？活动的地点在哪里？操作者？活动中最主要指标是什么？每项活动持续时间？活动结束标志是什么？

3．质量控制的措施是什么？在活动设计、实施以及评价阶段如何对质量进行控制？其组织措施和技术措施是什么？ 4．时间安排（应合理） 5．组织领导和人员分工。对于每一项具体活动应明确组织领导和每个工作人员的责任。组织协调工作是保证计划有效开展的前提 6．经费预算。每一项服务计划都应包括适当的经费预算

附案例：高血压病的社区控制项目 普遍性严重性紧迫性 高血压病 可干预性 效益性 社区诊断：经调查，发现本社区人群高血压的 患病率高达13% （原发） 确定优先理由： 普遍性严重性紧迫性 济南地区患病率高达10% 不可治愈 心脑血管病的直接危险因素 高血压病 有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生 可干预性 效益性

计划制定： 缺 乏 知 识！ 不信任医生？ （1）本社区高血压管理率< 30% 高血压控制率< 10% 1．确认本社区高血压控制问题 （1）本社区高血压管理率< 30% 高血压控制率< 10% （2）查明血压控制不好的原因为： 不认识、不重视本病 不遵医嘱服药 虽坚持服药但时间不正确 因经济问题，不能坚持服药 没有方便可心的医生…… 缺 乏 知 识！ 不信任医生？

好医生！ 自愿合作关系！ 2．针对原因制定干预计划 1）高血压病人定期随访：强调量血压的频率（应至少每月一次），并建立完整的病历档案 2）强化高血压规范管理及个体化指导，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益 3）高血压病人小组活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生 4）全人群教育： 提高全人群对本病及血压测量的重视 5）定期监测全人群血压：及时发现处理不正常血压 6）高危人群管理： 纠正不良行为习惯，降低人群发病率 好医生！ 自愿合作关系！

实施干预计划： 1）制定时间表和经费预算 2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十 字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并 筹资 3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训 志愿血压测量员培训 4）设备配备：每楼配备一血压表 建立高血压监测信箱 5）建立监督机制：医生-护士-志愿者-病人 6）建立高血压管理信息系统

评价： 1）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面 的改变 2）高血压的管理率和控制率上升幅度 3）高血压病人/整个人群血压下降幅度 4）人群心脑血管病急性事件发生频率 5）高血压患者生活质量的提高 6）高血压患者治疗经费的下降 7）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高

对“需求”(demands)给予特殊重视 建议： 对“需求”(demands)给予特殊重视 - 剪脚趾甲 - 洗澡 - 理发 - “话疗” - 陪同看病（或办其他事） - 营养咨询 - 家庭装修咨询 - 出院后保健 - 家庭等级护理 - 营养配餐、送饭？老年饭桌？ - 新生儿智力行为发育评价/干预 - 家庭康复  价格？ 浮动范围？ 收费方式？ - 会员制？

开发多样化健康需求 HOW ? 全科、优质，医疗切入 适应消费者个体需求/形成固定服务人群 管理体系 评估/管理重点疾病 （如高血压糖尿病规范化管理） 引导健康投资 人力资源 评估/管理主要健康危险因素 根据多种需求开发综合服务项目 （内容/方式/质量/价格/筹资途径） 系统工具 社区卫生服务可持续发展 工具：流行病学/统计学/专科/全科/护理学/人文学科等

思考题 1.社区的概念是什么? 2. 社区环境对社区健康有何影响? 3. 如何理解以社区为基础的健康照顾? 2. 社区环境对社区健康有何影响? 3. 如何理解以社区为基础的健康照顾? 4.为什么要进行社区诊断? 社区诊断的意义何在? 5.在社区诊断中要收集哪些资料？如何来进行收集？社区诊断的常用方法有哪些？

谢谢！