第十六章 医疗与护理文件记录

课程内容 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写

第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序

一、常用医疗和护理文件的内容 病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例

二、医疗护理文件记录的意义 信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据

三、医疗护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要 清晰

四、医疗护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区

四、医疗护理文件的保管要求 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

五、医疗护理文件的排列顺序 住院患者病案排列顺序 出院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单

第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历

一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面

一、体温单 眉栏填写 －用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 －填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 －“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。

一、体温单 －用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。

一、体温单 40~42℃之间填写 －用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制

一、体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 －口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” －相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 －如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 ○

一、体温单 －物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 －体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)

一、体温单 －若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 －需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上

一、体温单 脉搏曲线的绘制 －用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， －将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 －脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O” －脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。

一、体温单 呼吸曲线的绘制 －呼吸用蓝“●” －将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 －呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O” －呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行

一、体温单 底栏填写 －用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 －大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E －尿量：记前一日的总量 －出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量

一、体温单 －体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 －血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 －其他：作为机动，根据病情需要进行填写 －页码：用蓝钢笔逐页填写 图16-1体温单

二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括： －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）

分级护理 护理级别 适用对象 护理内容 特级护理 病情危重，需随时观察，以便进行抢救 ①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理 病情危重，需绝对卧床休息 ①每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要 二级护理 病情较重，生活不能自理 ①每1-2h巡视病人一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要 三级护理 病情较轻，生活能基本自理 ①每日巡视病人2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要

医院常用的外文缩写及中文意译 缩写 中 文 意 译 中文意译 sos 需要时（限用一次） bid 每日二次 id 皮内注射 prn 必要时 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌内注射 biw 每周二次 q4h 每4h一次 iv 静脉注射 qn 每晚一次 q6h 每6h一次 ivgtt 静脉滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 饭前 hs 临睡前 pm, PM 下午 pc 饭后 qod 隔日一次 12n 中午12点 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜12点 DC 停止

二、医嘱单 医嘱的种类 －长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 －临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

二、医嘱单 医嘱的种类 －备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。

二、医嘱单 长期医嘱的处理方法 －医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 －护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。 －护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 －若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。

二、医嘱单 临时医嘱处理 －医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 －需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 －有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。

二、医嘱单 备用医嘱的处理方法 －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

二、医嘱单 停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名

二、医嘱单 重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 －由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 －当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 －医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。

二、医嘱单 注意事项 －医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 －处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 －对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 －医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名

二、医嘱单 －凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 －凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名

三、出入液量记录单 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者

三、出入液量记录单 记录内容和要求 －每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 －每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。 表16-1医院常用食物含水量及各种水果含水量

三、出入液量记录单 记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 －记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录 －12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 －不需继续记录出入液量后，记录单无须保存

四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

四、特别护理记录单 记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等

四、特别护理记录单 记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 －及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。 －病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 －12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 －患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。

五、病室（交班）报告 由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。 交班内容 －出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 －新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等

五、病室（交班）报告 交班内容 －危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 －手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。

五、病室（交班）报告 交班内容 －产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 －老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 －其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。

五、病室（交班）报告 书写顺序 －填写栏目所列的各项 －根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。

五、病室（交班）报告 书写要求 －应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；

五、病室（交班）报告 －填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； －对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”； －写完后注明页数并签名； －护士长应每班检查，符合质量后签全名。

六、护理病历 有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录 主要内容 －入院评估表 －住院评估表 －护理计划单 －护理记录单 －健康教育计划

六、护理病历 入院评估表 －用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 －主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。

六、护理病历 住院评估表 －及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。

六、护理病历 护理计划单 －是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。 －包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。

六、护理病历 护理记录单 －是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。 －包括患者的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。 －常采记录格式有两种： （1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式） （2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式）

六、护理病历 健康教育计划单 －是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划 －包括： (1)住院期间的健康教育计划 (2)出院指导